Для помощников врачей госпиталя в Лидсе

Т и п б о л и
А) характер боли: постоянная	— боль беспокоит практически каждый день с самого начала болезни
приступообразная	— боль продолжается в течение короткого периода(менее 2 дней)и затем прекращается; приступы болей могут быть частыми (более 1 в неделю), в этом случае они обозначаются как "непрерывные приступы", или нечастыми (менее 1 в месяц), в этом случае они определяются как "единичные приступы"
эпизодическая	— боль продолжается в течение нескольких недель (не обязательно беспрерывно), и этот "эпизод" сопровождается полной ремиссией (продолжающейся не менее 1 мес), затем отмечается следующий "эпизод"
Б) связь с приемом пищи: раняя	— боль появляется регулярно через 15 — 20 минут после еды
поздняя	— боль возникает регулярно через 20 мин — 2 ч после еды
Во всех других случаях отмечается — "не связана". Если боль отмечается до еды или облегчается после приема пищи, то регистрируется, какие факторы усиливают или облегчают ее.
В) ночные боли	— боль должна неоднократно пробуждать больного; если боль появляется сразу при переходе в горизонтальное положение, отмечается как "усиливающие факторы — поза".

 

1. Периодичность боли: период обострения в течение нескольких недель сменяется периодом ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет.

2. Сезонность обострений заболевания (весна, осень) объясняется изменением состояния нейроэндокринной системы в зависимости от времени года и изменяющихся климатических условий, характера питания.

3.Суточный ритм: боли повторяются ежедневно, стереотипно, связано их появление с приемом пищи. Исходя из ритма возникновения и связи с приемом пищи боли подразделяются на ранние, возникающие через 15—20 мин, поздние (1,5 — 3 часа после еды), ночные и голодные.

Ранние боли характерны для желудочных, поздние, ночные и голодные — для дуоденальных язв. Часто боль при язвенной болезни может не иметь четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от степени морфологических изменений (глубины, распространенности, выраженности) в гастродуоденальной области. По происхождению целесообразно различать висцеральный (пептический, спастический) болевой синдром, висцеральный с иррадиацией, висцерально-соматический, соматический (воспалительный) синдромы. Патофизиологическим аспектом висцерального синдрома является повышение внутриорганного давления, а соматического — вовлечение в процесс воспаления брюшины. Признаками висцерального болевого синдрома являются связь с приемом пищи, исчезновение боли после приема пищи, антацидов, холиноблокаторов и рвоты. Боль воспринимается как разлитая; характер боли различный: тянущая, сосущая, ноющая, жгучая, режущая, спастическая. Болевой синдром, как правило, сопровождается ощущением тяжести, распирания, давления в эпигастрии, изжогой. Интенсивность ощущений весьма вариабельна: от неясных неопределенных, до сильной боли.

Глубокие слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки снабжены чувствительными окончаниями симпатического нервного сплетения. При распространении патологического процесса на подслизистые слои стенки желудка возникает висцеральная боль (висцеральный болевой синдром). При переходе воспалительного процесса на брюшину, где имеются чувствительные спинномозговые нервные окончания, возникает соматический болевой синдром.

У больных с поверхностными изъявлениями и умеренными секреторно-моторными расстройствами характерна тупая, умеренной интенсивности, разлитая боль в подложечной области вблизи средней линии живота. При дистальной локализации (препилорическая, пилорическая и дуоденальная) язвы боль возникает поздно, через 1,5—3 часа после приема пищи и снимается приемом антацидов и холинолитиков. При локализации ульцерозного процесса в теле и кардиальном отделе желудка возникает ранняя боль — через 20—30 минут после приема пищи и прекращается через 1,5—2 часа после опорожнения желудка. При поверхностных изъявлениях боль иногда может отсутствовать или выражена незначительно, не привлекая внимания больных.

При распространении язвенного процесса до мышечного слоя и серозной оболочки органа боль усиливается, становится постоянной, острой, диффузной. Исчезает ритмичность болевого синдрома и зависимость его от приема пищи. Боли не купируются приемом антацидов и холинолитиков. Для язв кардиального отдела желудка характерны локализации боли под мечевидным отростком; малой кривизны — в эпигастрии, справа от средней линии; пилоробульбарных язв — в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки (правее срединной линии, на 5—8 см выше пупка). Иногда отмечается иррадиация болей вверх и в левую половину грудной клетки — при язвах проксимального одела желудка (синдром Ремхельдта) и в правое подреберье — при язвах дистального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При поверхностной пальпации определяется болезненность в области локализации воспалительного процесса и язвенного дефекта, локальное мышечное напряжение, перкуторно — симптом Менделя.

При пенетрации язвы в окружающие органы боль становится более интенсивной, постоянной, утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли зависит от органа, в который пенетрирует язва. Чаще пенетрируют язвы задней стенки и малой кривизны луковицы и внелуковичных отделов. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного и спаечного процесса в смежных органах (перивисцериты). Болевой синдром становится полиморфным, он обусловлен клиникой воспаления органов, вовлеченных в патологический процесс (панкреатит, холецистит, гепатит, оментит и др.).

При пенетрации язвы в малый сальник боль иррадиирует в правое подреберье, в правую лопатку, при пенетрации в диафрагму появляется "френикус-симптом" (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка). Пенетрация язвы задней стенки желудка и пилоробульбарной зоны в поджелудочную железу вызывают постоянную, интенсивную, опоясывающую боль с иррадиацией в левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо — Робсона). При физикальном обследовании определяется болезненность, совпадающая с субъективной локализацией боли, локальное мышечное напряжение и симптом Менделя. Другие симптомы заболевания имеют меньшее диагностическое значение.

Изжога — ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Она нередко имеет суточный ритм, проходит после приема антацидов, пищи. Возникновение изжоги связано с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в результате недостаточной замыкательной функции кардии, спазма привратника и повышения внутрижелудочного давления.

Рвота возникает на высоте болей и снимает их, что характерно для язвенной болезни (и других заболеваний желудка). Появляется она без предшествующей тошноты и редко встречается при неосложненной язве. Рвота может быть ранней и поздней. Она обычно присоединяется к поздней боли и вызвана раздражением воспаленной слизистой желудка и имеет рефлекторный характер. Рвота натощак остатками пищи, съеденной накануне, характерна для стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки. Тошнота в этом случае отмечается почти так же часто, как рвота и обычно предшествует последней.

Отрыжка при язвенной болезни бывает кислая, пустая и пищей. Кислая отрыжка наблюдается чаще у больных с гиперсекрецией желудочного сока. Тошнота, отрыжка тухлым свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы, а их сохранение в фазе ремиссии — о рубцовом стенозе привратника. Преходящий обструктивный синдром свойственен язвам пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки. Большая примесь желчи в рвотных массах – признак дуоденогастрального рефлюкса и синдрома антродуоденальной дисмоторики.

У большинства больных в фазе обострения имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки. Аппетит при неосложненной форме язвенной болезни не снижается, а иногда даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах ("чувство голода"). Снижение аппетита у больных с язвой желудка может являться первым признаком малигнизации язвы.

Для больных язвенной болезнью характерен астеновегетативный синдром: ухудшение общего состояния, повышенная утомляемость, слабость, потливость, угнетенность или повышенная возбудимость.

Клиника язвенной болезни вариабельна при различной локализации патологического процесса.

Язвы субкардиального и кардиального отделов желудка встречаются у 2,9—20 % больных с гастральными язвами и часто маскируются проявлениями стенокардии, хронического холецистита, левостороннего плеврита. Из-за диагностических трудностей язвы этой локализации нередко долго не диагностируются. Клиническая картина заболевания при "высокой" язве имеет ряд особенностей: нетипичная локализация болей, нетипичная иррадиация и характер болевых ощущений. Боли часто локализуются под мечевидным отростком или в эпигастрии с иррадиацией в загрудинное пространство, в область сердца, в левую лопатку, спину, левое плечо. Нередко эти больные обследуются и проходят лечение по поводу стенокардитических болей. Боль, как правило, сопровождается чувством жжения, тяжести, носит ноющий, давяще-ноющий характер. Возникает боль сразу после еды через 15—30 минут, чаще малоинтенсивная. Интенсивность боли возрастает при пенетрации в окружающие органы. Болевой синдром быстро исчезает при щадящем режиме питания и приеме антацидов (гидрокарбоната натрия — "нитроглицерина" язвенного больного).

Язвы малой кривизны желудка (медиогастральные язвы) составляют до 67,3 % всех желудочных язв (Валенкевич Л.Н., Морозов К.А., 1981). Медиогастральная язва считается благоприятной формой желудочных язв по сравнению с кардиальными и субкардиальными язвами.

Основной симптом — висцеральная боль в эпигастрии, между мечевидным отростком и пупком левее средней линии, иррадиирует за грудину в левую половину грудной клетки, в поясницу. Возникает боль через 15—45 минут после еды, ее продолжительность составляет 1—1,5 часа и прекращается после того, как пища эвакуируется из желудка. Интенсивность боли различная. Часто отмечается изжога, отрыжка, эпизодически может быть рвота. При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области, симптом Менделя (перкуторная болезненность) — слева от средней линии. Дефанс мышц передней брюшной стенки обычно не отмечается.

Язвы III типа (пилорического канала и надпривратниковой зоны). Частота язв антрального отдела составляет до 11,5 % (Пиксин И.Н., Давыдкин В.И., 1997), а язв пилорического отдела — 7,8 %. Язва этой локализации чаще встречается у лиц молодого возраста.

Язвенная болезнь с локализацией процесса в пилорическом канале свойственно упорное течение, нестойкие недлительные ремиссии, стенозирование и кровотечение. Боль локализуется в правой части эпигастральной области, довольно интенсивная, приступообразная, недостаточно купируемая приемом пищи, антацидов, холиноблокаторов, анальгетиков. Болевой синдром в фазе обострения многократно возобновляется в течение суток, ритмичный, боли поздние, «голодные», ночные с иррадиацией в спину, в поясничную область. Обострение язвенной болезни зачастую сопровождается тошнотой, рвотой, похуданием, изжогой, отрыжкой, чувством распирания и быстрого насыщения небольшим количеством пищи. При пальпации — локальная болезненность в пилородуоденальной зоне, шум "плеска" в связи с воспалительным отеком, спазмом привратникового жома и нарушением эвакуации из желудка.

Язвы двенадцатиперстной кишки у 90—94% больных локализуются в луковице, а у 6—10% — в постбульбарной зоне. Одновременно могут быть две язвы — на передней и задней стенках ("целующиеся", "зеркальные", "отраженные" язвы). В настоящее время заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки значительно возросла и к числу язв желудка соотношение составляет 5:1 у мужчин и 2:1 у женщин (Шалимов А. А. и соавт., 1987). Язвы дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки также чаще выявляются у мужчин, чем у женщин. Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. Перфорация язвы встречается у 10 %, кровотечение — у 20 % (Кузин М. И. и соавт., 1986), стеноз — у 7 — 30 % (Мамчич В. И. и соавт., 1992) больных.

Анализ характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии дуоденальной язвы, характере, степени, морфологических изменений и т.д. При объективном исследовании патогномоничных симптомов нет. Преобладают лица астенического телосложения с выраженным астеновегетативным синдромом (гипотония, брадикардия, влажные холодные ладони, красный дермографизм). При выраженном болевом синдроме и в результате развития осложнений (стеноз, пенетрация и др.) отмечается похудание. Язык обложен белым налетом. Пальпация живота выявляет болезненность в точке луковицы двенадцатиперстной кишки, локальный дефанс мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя.

Постбульбарные язвы. Клиника язв данной локализации существенно отличается от луковичных язв. Отмечается преобладание среди больных с постбульбарными язвами лиц мужского пола. Лица старше 60 лет встречаются в 2 раза чаще (у 9 %), чем при луковичной локализации (Ризаев Р. М., 1990). Для данной локализации характерен выраженный болевой синдром, недостаточно купируемый приемом антацидов и холинолитиков. Боль упорная с иррадиацией в спину. Язвенный анамнез часто бывает нечетким, наблюдаются повторные кровотечения — до 79 % (Василенко В. Х. и соавт., 1987). Внелуковичные язвы нередко осложняются ранним стенозом с большим периульцерозным воспалительным процессом и высокой частотой пенетрации в поджелудочную железу в сочетании с клиникой вторичного панкреатита. Кроме того, возможен прорыв язвы в общий желчный проток с образованием внутреннего холедоходуоденального свища. Отличительной особенностью язв такой локализации является сравнительно более высокая частота перивисцеритов (у 91 %), пенетрации (у 43 %) (Василенко В. Х. и соавт., 1987).

Таким образом, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от локализации ниши и развития осложнений язвенной болезни.

Стеноз выхода из желудка – одно из наиболее частых осложнений язвенной болезни, который является как бы кульминацией хронического течения этого заболевания, постепенно приводящего к развитию рубцового изменения в области привратника и последующего желудочного стаза. Дуоденальная язва является наиболее частой (около 90 %) причиной стеноза; сравнительно редко к этому осложнению приводит язва, располагающаяся в пилорическом и препилорическом отделе желудка. Сужение просвета пилорического канала происходит в результате периульцерозного инфильтрата, спазма, отека и рубцевания язвы. Обычно развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез. Прогрессирование рубцово-язвенного стеноза ведет к затруднению эвакуации из желудка. Вначале затруднение в опорожнении желудка от принятой пищи преодолевается за счет усиления моторики и тонуса стенки желудка, а в дальнейшем развивается гипертрофия мышц желудка. С наступлением явлений непроходимости сократительная способность мышц ослабевает и наступает дилятация желудка (гастроэктазия).

Классификация. Различают три клинические стадии и степени стеноза: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В зависимости от локализации язвенного процесса целесообразно также различать 3 вида стеноза: стеноз привратника, стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарный дуоденальный стеноз.

В I стадии (компенсированной) стеноза общее состояние больного страдает незначительно, аппетит не нарушается. Отмечаются жалобы на чувство тяжести и переполнения в эпигастрии. Иногда отмечается рвота, приносящая облегчение. При рентгеноскопии желудка натощак отмечается небольшое количество секрета, желудок нормальных размеров или несколько расширен. Перистальтика усилена, сужен пилорический канал. Эвакуация из желудка своевременная или задержана до 6 – 12 часов.

Субкомпенсированный стеноз характеризуется чувством тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжкой тухлым. Ежедневно отмечается рвота кислым желудочным содержимым с неприятным запахом. Некоторые больные вынуждены искусственно вызывать рвоту; рвотные массы содержат примеси пищи. Больными отмечается общая слабость, снижение массы тела, утомляемость. Натощак выслушивается «шум плеска» в желудке. Рентгенологически в желудке выявляется большое количество жидкости, объем желудка увеличен, перистальтика ослаблена, пилорический канал сужен. Эвакуация замедлена, через 6 – 12 часов имеются остатки контраста, через 24 часа контраст полностью эвакуируется.

В III стадии (декомпенсированной) стеноза появляется чувство распирания в желудке, обильная ежедневная рвота с примесью пищи, принятой накануне или несколько дней назад. Наступает жажда и запоры. Объективно состояние ухудшается, тургор кожи снижается вследствие обезвоживания, цвет кожи землистый. Язык суховат, обложен белым налетом. Через брюшную стенку видны контуры желудка с перистальтикой. Выслушивается «шум плеска». Рентгенологически в желудке большое количество жидкости, синус желудка располагается у входа или в полости малого таза. Принятый контраст занимает форму чаши с широким горизонтальным уровнем в области синуса, над ним – высокий слой жидкости и газа. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация в луковицу двенадцатиперстной кишки отсутствует в момент исследования. При повторной рентгеноскопии через 24 часа в желудке сохраняются остатки контраста.

Вследствие пилородуоденальной непроходимости наступают нарушение обменных процессов, обезвоживание организма и снижение концентрации электролитов, хлоридов. В последующем происходит нарушение кислотно-основного состояния и развитие гастрогенной тетании (гипохлоремического синдрома). У больных отмечаются общая слабость, вялость, сонливость, апатия, которые чередуются с психомоторным возбуждением, болью в мышцах, парестезией конечностей, окружности рта.

Выявляются положительные симптомы Хвостека (сокращение мимических мышц лица при постукивании в проекции лицевого нерва), симптом Гоффманна (боль при постукивании в области тройничного нерва), симптом Труссо – "рука акушера" (при постукивании в области срединного нерва). При нарастании гипохлоремии возникают тонические судороги скелетных мышц, опистотонус, тризм. При осмотре наблюдаются акроцианоз, тахикардия, артериальная гипотензия, похолодание конечностей, бред, галлюцинации, психомоторное и речевое возбуждение, расширение зрачков, нистагм, патологические сухожильные рефлексы, ригидность затылочных мышц. Нарушается выделительная функция почек вплоть до анурии. Недиагностированный гипохлоремический синдром ведет к летальному исходу. Поэтому предоперационная подготовка должна проводиться в палате (отделении) интенсивной терапии. После выведения пациента из состояния тетании необходимо более раннее хирургическое лечение, так как возможен рецидив тетании.

 

Диагностика

 

 

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 

У больных язвенной болезнью применяются методы консервативного и хирургического лечения. Естественно, в начале заболевания основным методом лечения является консервативный. Характер этой терапии зависит от локализации язвы, объема кислотопродукции, возраста, наступивших осложнений. Когда говорят о консервативном лечении имеют в виду амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное. При этом у 80 — 90 % больных наступает выздоровление, а по данным американских авторов — у 95 % (при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке).

Медикаментозная терапия язвенной болезни — одна из наиболее важных компонентов комплексного консервативного лечения. Современные медикаментозные противоязвенные средства в зависимости от механизма действия можно объединить в следующие группы:

 

1. Средства, устраняющие расстройства регулирующих функций центральной нервной системы (транквилизаторы, седативные, снотворные).

2. Средства, угнетающие чувствительность М-холинореактивных структур мозга и центра блуждающего нерва к ацетилхолину (центральные М-холиноблокаторы).

3. Средства, блокирующие М-холинорецепторы клеток кислотопродуцирующих желез, мышц желудка и ДПК(периферические М-холиноблокаторы).

4. Средства, влияющие на нарушенные процессы нейрогормональной регуляции (Н₂-блокаторы гистамина, антагонисты гастрина, средства, влияющие и нормализующие функцию коры надпочечников, блокаторы Н⁺/K⁺-АТФ-зы).

5. Средства, ослабляющие агрессивность кислотно-пептического фактора путем снижения в желудочном соке содержания соляной кислоты и пепсина (антациды, препараты висмута).

6. Средства, влияющие на репаративные и трофические процессы, повышающие протективные свойства и секрецию защитной слизи.

7. Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (спазмолитики, ганглиоблокаторы, метоклопрамид).

 

В настоящее время в лечении используются следующие группы препаратов (табл. 3).

 

Т а б л и ц а 3