Показания к ваготомии
Дренирующие желудок операции. Осложненная стенозом дуоденальная язва требует выполнения дренирующих желудок операций. Наиболее распространенным остается дополнение ваготомии дренирующими желудок операциями (ДЖО). Предложено большое количество ДЖО, однако на практике часто используются следующие виды: пилоропластики по Гейнеке—Микуличу, Джадду, Финнею (рис. 3.16), гастродуоденоанастомоз по Джабулею, поперечный арефлюксный гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз (передний — Вельфлера и задний — Гаккера). Показанием к ДЖО являются наличие стеноза выходного отдела желудка, резкая деформация пилородуоденальной зоны, выполнение СтВ, дуоденотомии для прошивания кровоточащей язвы.
Пилоропластика по Финнею выполняется при отсутствии инфильтрата в области двенадцатиперстной кишки и выраженного стеноза пилорического канала. Для выполнения пилоропластики необходима мобилизация по Кохеру (рассечение почечно-дуоденальной связки).
После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру накладываются узловые серозно-мышечные швы между внутренней стенкой двенадцатиперстной кишки и большой кривизной препилорического отдела желудка на протяжении 8 — 9 см. Верхний шов локализуется у края привратника. Крайние швы используют в качестве держалок. Дугообразным разрезом вскрывается передняя стенка желудка и двенадцатиперстной кишки вместе с привратником, отступя на 0,6—0,7 см от линии серозно-мышечных швов. После этого иссекается язва, а слизистая вокруг язвы ушивается отельными шелковыми швами. Непрерывным кетгутовым швом сшиваются рассеченные края желудка, поривратника и двенадцатиперстной кишки, формируя таким образом заднюю губу анастомоза. Затем этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза. После окончания этого этапа операции на переднюю губу анастомоза накладывается второй ряд узловых серозо-мышечных швов.
Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу чаще выполняется при перфоративной и кровоточащей язве. Условиями для ее выполнения являются отсутствие язвенного инфильтрата с воспалительной инфильтрацией тканей, а также отсутствие резко выраженного рубцового сужения привратника и второй кровоточащей язвы.
Двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру. После этого на переднюю стенку привратника по большой и малой кривизнам накладываются две держалки. Между ними рассекается привратник, продолжая разрез на 3—4 см в сторону желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии язвы на передней стенке она иссекается двумя полуовальными разрезами. Тонкой кетгутовой нитью ушивается слизистая в поперечном направлении. После окончания первого ряда швов накладывается второй ряд серозо-мышечных узловых шелковых швов.
Пилоропластика по Джадду, Хорслею подобна и отличается лишь тем, что иссекается передняя полуокружность привратника и двенадцатиперстной кишки, а пилоропластика осуществляется по вышеуказанному способу. Гастродуоденоанстомоз по Джабулею выполняется при резко выраженном сужении или рубцовом процессе, захватывающем начальную часть двенадцатиперстной кишки. При этом анастомоз формируется в стороне от рубцово измененных тканей.
Двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру. Накладывается узловой шелковый шов между внутренней стенкой двенадцатиперстной кишки и антральным отделом желудка до привратника длиной 8—9 см. Крайние швы используют в качестве держалок, остальные срезают. Просветы двенадцатиперстной кишки и желудка вскрываются двумя параллельными разрезами длиной 6—8 см, отступя от линии швов на 0,6—0,7 см, при этом привратник не пересекается. Далее непрерывным кетгутовым швом вначале формируется задняя губа анастомоза, а затем сшивается и передние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обработки рук на передние стенки накладываются узловые серозо-мышечные шелковые швы, которыми окончательно завершается формирование гастродуоденоанастомоза.
Гастроэнтероанастомоз показан при резко выраженном воспалительном инфильтрате в области начального отдела двенадцатиперстной кишки. Лучшим вариантом является задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле по Гаккеру.
Показания к гастроэнтеростомии на короткой петле в настоящее время существенно ограничены, так как ваготомия достаточно часто сопровождается рецидивом язвы. В таких условиях реконструктивная операция сопряжена с большими техническими трудностями. При выраженной дилятации желудка более обоснована гастроэнтеростомия на длинной петле по Вельфлеру.
На границе антрального отдела и тела желудка в горизонтальном направлении, изоперистальтически на расстоянии 30 см от связки Трейтца вдоль большой кривизны желудка накладывается первый ряд серозно-мышечных швов. Далее вскрывается просвет кишки и желудка, накладывается внутренний ряд кетгутовых швов на заднюю и переднюю губы анастомоза, а затем второй ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов. На расстоянии 15 см от первого анастомоза формируется межкишечный анастомоз по Брауну шириной 2—3 см.
Интраоперационный контроль полноты ваготомии. Одной из причин возникновения рецидива язвы является неполная ваготомия. Оценка полноты ваготомии на основании послеоперационных секреторных тестов проблематична, а результат операции уже скорригировать невозможно. Поэтому актуальна задача интраоперационного контроля полноты денервации желудка. Для интраоперационного контроля полноты ваготомии были предложены ряд методик. 1.Проба с метиленовым синим, которая основана на большей его окисляющейся способности в нервной ткани. Метод можно использовать для выявления дполнительных ветвей n.vagus («криминальная ветвь» Грасси, Вангейстена). 2.Внутрижелудочная рН-метрия основана на оперделении рН слизистой желудка после гастротомии. После выполнения ваготомии проводится максимальный гистаминовый тест. При полной ваготомии рН слизистой желудка находится на уровне 5,5—7,0. Перемещая зонд по слизистой желудка находятся участки с низким рН, что свидетельствует об оставлении непересеченных веточек n.vagus. 3. Проба с конго-красным основана на способности окрашивать слизистую желудка при рН менее 3,0. Эндоскопическое исследование при этой пробе в сочетании со стимуляцией секреции позволяют снизить частоту неполной ваготомии. 4. Электростимуляционый тест Бурже основан на способности повышения внутрижелудочного давления при раздражении стволов блуждающего нерва прямоугольным током с частотой 15 имп/с при напряжении 45 В с помощью специального кольцевидного электрода. Предварительно на выходной отдел желудка накладывается мягкий кишечный жом,а желудок раздувается воздухом.При наличии непересеченных веточек n.vagus стенки желудка сокращаются и повышается внутрижелудочное давление, которое регистрируется манометром. 5.Электромиографический метод заключается в регистрации электрической активности мышечной стенки желудка в различных его отделах, возникающих в ответ на стимуляцию n.vagus.
Варианты ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка с формированием гастроэнтероанастомоза
Способ Ниссена. При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу этот метод предпочтителен. Вначале производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Затем производится мобилизация начального отдела двенадцатиперстной кишки преимущественно по передней стенке стремясь щадить ткань поджелудочной железы (рис. 3.16).
|
Методика. В области дуоденальноеюнального изгиба рассекается париетальная брюшина, пересекается связка Трейтца. В бессосудистом участке рассекается мезоколон, куда проводится задняя стенка желудка. Между задней стенкой желудка и начальным отделом тощей кишки в вертикальном направлении накладываются серозно-мышечные швы на протяжении 4 см, рассекаются поочередно задняя стенка желудка и противобрыжеечный край тощей кишки. Затем накладываются внутренние кетгутовые швы на обе губы анастомоза, после чего продолжается наложение серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза, завершая формирование анастомоза. Операция заканчивается фиксацией задней стенки желудка к окну мезоколон отдельными узловыми шелковыми швами.
