Р и с. 8. Патофизиология кровопотери

Кровопотеря до 500 мл быстро компенсируется выбросом крови из депо, перераспределением тканевой жидкости. Возникает рефлекторная вазоконстрикция. Выброс крови из депо восстановливает ОЦК за счет перехода межтканевой жидкости в просвет сосудов, что ведет к снижению гематокрита и гемоглобина, гипопротеинемии. Снижение сердечного выброса ведет к уменьшению диастолического давления и тахикардии. Рефлекторная вазоконстрикция способствует уменьшению периферической тканевой и органной перфузии, что компенсирует кровоток к сердцу и головному мозгу.

Снижение ренальной перфузии приводит к олигурии и острому тубулярному некрозу. Снижение перфузии печени вызывает центродолевой некроз и гипоксию, а это в свою очередь ведет к нарушению дезинтоксикационной, протеинсинтезирующей и др. функций, что наряду с всасыванием продуктов распада крови из кишечника вызывает печеночную недостаточность. Резкое снижение перфузии мозга приводит к параличу сосудодвигательного центра, коллапсу периферического сосудистого сопротивления, депрессии миокарда и острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и в конечном счете к смерти.

Клиника. Складывается из местных и общих симптомов. Клиническая картина соответствует внутреннему кровотечению. Зависит клиническая картина от причины, степени, быстроты кровопотери, состояния адаптационной функции организма. К основным симптомам кровотечения относятся кровавая рвота (рвота кофейной гущей, гематомезис), дегтеобразный стул (мелена), а к общим — симптоты острой кровопотери (геморрагического шока).

Рвота кофейной гущей может быть однократной, обильной, многократной, свежей кровью или сгустками. Рвота многократная кофейной гущей наблюдается при кровотечении средней и тяжелой степени, чаще всего из источника в желудке. При легком кровотечении и из ДПК рвота может отсутствовать или быть однократной. Кровавая рвота из источника в ДПК может быть при профузном кровотечении.

Быстрота и выраженность рвоты кофейной гущей зависит:

1.от причины кровотечения (при эрозивном гастрите — рвота однократная или отсутствует и в малом количестве, при распадающейся опухоли, синдроме Меллори—Вейсса и т.д. — выраженная, многократная).

2.локализации: при кровотечении из пищевода — алой кровью (чаще при раке пищевода), из желудка — кофейной гущей, из ДПК — может и не быть, ниже ДПК — рвоты не будет.

3. интенсивности, массивности кровопотери и степени наполнения желудка пищей.

Мелена — дегтеобразный стул редко сопровождает кровавую рвоту, обычно появляется позднее начала кровотечения. Иногда мелена является первым симптомом кровотечения (чаще при дуоденальном и тонкокишечном кровотечениях). При профузном кровотечении кровь, раздражая кишечник и быстро продвигаясь, вызывает рефлекторную дефекацию, иногда даже неизмененной кровью. Алая кровь в кале свидетельствует о низкой локализации источника (в толстой кишке).

Геморрагический синдром складывается из головокружения, общей слабости, иногда до потери сознания, холодный пот, цианоз и акроцианоз (губ, ушей, кончиков пальцев и носа), похолодание кистей, бледность кожи, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца, чувство страха. АД снижено (при легкой степени кровотечения — в норме), Пульс учащен (выше 84 в минуту). Выраженность геморрагического синдрома зависит от возраста больного, характера сопутствующей патологии, физического состояния, состояния адаптационных сил организма.

Классификация. 1. По локализации кровотечения: пищеводное, гастродуоденальное (желудочное, дуоденальное), тонкокишечное, толстокишечное.

2. По виду кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, смешанное.

3. По степени тяжести: легкой, средней и тяжелой степени.

Профузные: однократное быстро останавливающееся, повторное (рецидивное), непрекращающееся.

Оценка тяжести кровопотери основывается на частоте пульса, величине АД, Hb, количестве эритроцитов в периферической крови, гематокритной величине. Однако наиболее достоверным следует считать измерение ОЦК, ЦВД, удельного веса крови, гематокритной величины.

I (легкая) степень кровотечения: состояние удовлетворительное, больной в сознании, отмечается легкая бледность кожи, рвота 1 раз. Пульс до 100 в минуту, АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст., гематокрит до 35 %, дефицит ОЦК 20 % (500 — 1000 мл).

II (средняя) степень тяжести: выраженная бледность кожи, состояние средней степени тяжести (тяжелое, иногда вплоть до потери сознания), кровавая повторная рвота, жидкий дегтеобразный стул. Пульс учащен свыше 100 в минуту, АД снижено до 90 мм рт.ст., гематокритная величина — 25 — 30 %. Дефицит ОЦК составляет 30 % (1000 — 1500 мл).

III (тяжелая) степень кровотечения: общее состояние тяжелое, отмечается потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая рвота. Артериальное давление менее 70 мм рт.ст., пульс выше 120 в минуту, гематокрит менее 25 %, дефицит ОЦК составляет 30 — 50 % (1500 — 2500 мл).

Диагностика. Диагноз гастродуоденального кровотечения основывается на выявлении факта кровотечения, интенсивности, тяжести, причины, локализации кровотечения. Важно установить остановилось или продолжается кровотечение. Диагностика кровотечения состоит из нескольких этапов.

1. Сбор данных анамнеза: устанавливается частота рвоты, характер стула, наличие заболеваний в анамнезе, длительность кровотечения, провоцирующие моменты (тяжелый физический труд, прием алкоголя, цирроз печения, заболевания крови и т.д.).

2. Регистрируются частота пульса и артериальное давление.

3. Проводится ректальный осмотр (на перчатке дегтеобразный стул). Следует помнить, что ряд пищевых продуктов и лекарственных средств окрашивают стул в темный цвет (черная смородина, препараты висмута, красная свекла и т.д.).

4. Анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов. При I степени снижение гемоглобина до 100 г/л, гематокрита до 35 %, эритроцитов до 3,0 * 10¹²/л. Однако может отмечаться и гемоконцентрация. При II степени снижение гемоглобина до 80 г/л, гематокрита до 30 %, эритроцитов — до 2,5 * 10¹²/л. При III степени тяжести снижение гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 30 %, эритроцитов — менее 2,5 * 10¹²/л.

5. Выполняется лечебно-диагностическая эндоскопия, которая выявляет источник, характер, интенсивность и локализацию кровотечения и оцениваются возможности проведения эндоскопического гемостаза.

J. Forrest и соавт., (1987) предложили эндоскопическую классификацию язвенных кровотечений. Она имеет определенное значение для выработки лечебной тактики: F I A – струйное (артериальное) кровотечение из язвы; F I B — капельное (венозное) кровотечение из язвы; F II A — тромбированные сосуды в дне язвы; F II B — сгусток крови, закрывающий язву; F II C — язва без признаков кровотечения; F III — источников кровотечения не обнаружено.

—угрозы кровотечения нет (FIII).

 

—относительная угроза кровотечения из глубокой язвы (FIIC).

 

— тромб на дне глубокой язвы (FIIB).

 

— диффузное продолжающееся кровотечение из кратера язвы (FIB).

 

— продолжающееся кровотечение из под тромба на дне язвы (FIIA).

 

— продолжающееся артериальное кровотечение (видимый сосуд на дне язвы) (FIA).

 

Кровоточащие «гигантские» (более 2 см в диаметре) каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или уровень гемоглобина при поступлении больного ниже 50 г/л (при острой кровопотере) являются абсолютными критериями неблагоприятного прогноза рецидива кровотечения вне зависимости от оценки относительных критериев.

Т а б л и ц а 3