Хирургическая тактика

 

 

При гастродуоденальных кровотечениях она заключается в определении показаний к хирургическому или консервативному лечению, прогнозированию эффективности гемостатической терапии, выборе срока и объема оперативного вмешательства.

Существуют 4 вида показаний при гастродуоденальном кровотечении.

I. Экстренные операции. Показания:

1.профузное кровотечение из артериального сосуда,

2.продолжающееся кровотечение из аррозированного сосуда с нестабильной гемодинамикой. Операция выполняется после интенсивной терапии на операционном столе, нормализации показателей центральной гемодинамики.

3. рецидивное кровотечение (по данным ФГДС наблюдаются признаки ненадежного гемостаза с тромбом на дне язвы, который при стабилизации пульса и АД вымывается струей крови).

II. Ранние отсроченные.

1. Продолжающееся кровотечение со стабильной гемодинамикой при удовлетворительном состоянии больного, когда гемостатическая терапия все же неэффективна. Операция в дневное время суток.

2. Временном эффекте от эндоскопического гемостаза.

3. При высоком риске возобновления кровотечения, когда язва с тромбом локализуется в области крупных сосудов (малая кривизна желудка и ДПК)

III. Поздние отсроченные операции (через 3 суток и более) направлены на восполнение объема циркулирующей крови и устранение геморрагического шока при условии временной остановки кровотечения. Рецидив кровотечения наступает обычно через 4—5 суток, что и вызывает сокращение сроков лечения больных, особенно при множественной сопутствующей патологии (бронхиальная астма, цирроз печени, портальная гипертензия в стадии компенсации и др.).

IY. Плановые операции — показаны при полной остановке кровотечения. Однако не всегда кровоточащие язвы после остановки кровотечения оперируются. Необходимо шире ставить показания к плановой операции:

1.наличие кровотечений в анамнезе, так как последующие эпизоды кровотечения при очередном обострении проходят всегда массивнее предыдущих.

2.при кровотечении тяжелой степени, остановленное консервативными мероприятиями, а язва локализуется в зонах потенциально опасных в плане повторных кровотечений (малая кривизна желудка и ДПК, язвы верхней трети и субкардии желудка больших размеров, язвы задней стенки).

 

Выбор метода операции

«Золотой век желудочной хирургии наступит тогда, когда все случаи язвенных кровотечений будут оперировать в первые 48 часов от начала кровотечения» (H. Finsterer)[4]

Выбор метода операции зависит от возраста пациента, тяжести кровопотери, локализации язвы, ее размеров, длительности заболевания, общего состояния больного и других. Возраст влияет на выбор косвенно у пациентов старше 70—75 лет. У этой категории больных необходимо выполнять менее травматичные операции (гастротомия, дуоденотомия с прошиванием или иссечением язвы, дополняя их стволовой ваготомией, а при желудочной язве — клиновидное иссечение язвы). Перевязка левой желудочной артерии при кровотечении из язвы желудка показана при старческом возрасте. У больных преклонного возраста возможно сквозное прошивание дуоденальной язвы П-образными швами по Картавину через все слои стенки и 2-м рядом (серо-серозным) укрывается 1-й ряд, а затем выполняется стволовая ваготомия.

При тяжелом общем состоянии, тяжелой кровопотере обоснованы также малотравматичные операции. При локализации язвы в ДПК: на передней стенке — СтВ с иссечением язвы и пилоро- дуоденопластикой по Джадду, Гейнеке—Микуличу или с прошиванием язвы и пилоропластикой. При локализации язвы в желудке или при сочетании кровоточащей язвы ДПК с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация) — резекция желудка по Бильрот 1 или по Бильрот 2, или СтВ с антральной резекцией. Послеоперационная летальность зависит от сроков операции, ее объема, тяжести состояния. После органосохраняющих операций летальных исходов нами не отмечено. После резекции желудка — лишь при тяжелом общем состоянии и кровотечении тяжелой степени.

Геморрагический эрозивный гастрит подлежит консервативному лечению. При продолжающемся кровотечении и неэффективности гемостатической терапии: субтотальная резекция желудка, ваготомия с пилоропластикой (гемостатический эффект ваготомии за счет открытия артериовенозных шунтов), перевязка левой желудочной артерии.

Кровотечение из опухоли пищевода свидетельствует о запущенности онкопроцесса и поэтому проводится лишь консервативное лечение.

При кровотечении из опухоли желудка при отсутствии метастатического поражения брюшной полости показана радикальная резекция желудка, при наличии метастазов — прошивание кровоточащего сосуда после гастростомии или перевязка левой желудочной артерии.

При синдроме Меллори—Вейсса выполняется гастротомия и обкалывание или прошивание кровоточащих трещин кардии, перевязка левой желудочной артерии, иногда ваготомия. При остановившемся кровотечении показана консервативная терапия.

Неэффективность консервативной терапии при болезни Рандю—Ослера предполагает выполнение резекции желудка или прошивание кровоточащего сосуда. При гемобластозах остановка кровотечение производится медикаментозными средствами. Назначаются гемостатическая терапия, цитостатики, препараты крови, а при гемофилии — антигемофильная плазма, криопреципитат, тромбомасса. Кровотечение при тромбогеморрагической пурпуре (болезни Верльгофа) останавливается под воздействием гемостатической терапии с компонентами крови, переливании тромбомассы (при тромбопении). Спленэктомия проводится при частых и продолжающихся кровотечениях.

Портальная гипертензия. Существует много способов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии при портальной гипертензии. В основе всех методов лежат два принципа (J. M. Henderson,1997):

1. Снижение давления в портальной системе медикаментозно либо с помощью операции шунтирования.

2. Проведение облитерации варикозных узлов.

Цель лечения: остановить кровотечение, предотвратить рецидив кровотечения. Однако все методы остановки кровотечения не влияют на течение основного заболевания.

Медикаментозное лечение.

1. Для снижения портального давления вводят внутривенно соматостатин или его аналоги, вазопрессин или питуитрин (20 ед в 200 мл 5 % раствора глюкозы за 20 минут, затем по 10 ед через 3 часа в/м). Использование вместе с вазопрессином нитратов улучшает эффект и уменьшает токсическое действие вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. При лечении пациентов с высокой степенью риска практикуется постоянный прием пропранолола (анаприлина).

2. Плазма одногруппная, компоненты крови (эритроцитарная масса, тромбомасса, антигемофильная плазма, криопреципитат).

3. Лечение печеночной недостаточности: 40 % раствор глюкозы, витамины В,С, глютаминовая кислота, реополигюкин, эссенциале.

4. Прямая тампонада кровоточащих сосудов зондом Блекмора—Сенгстакена с 2-мя баллонами (желудочным и пищеводным). Вводится 100 мл воздуха в желудочный и 200 мл — в пищеводный баллоны на 6—8 часов, после чего воздух выпускается из-за профилактики трофических нарушений.

Эндоскопическая склерозирующая терапия. При этой процедуре через канал эндоскопа вводится игла и склерозирующее вещество вводится в варикозный узел или в непосредственной близости от него. Это введет в образованию рубцовой ткани и тромбозу сосудов. Склеротерапия успешно используется для остановки кровотечения и профилактики рецидивов. Обычно она проводится несколько раз до полной облитерации всех узлов. Лишь только после полной облитерации всех узлов снижается риск возникновения кровотечения.

Вариантом эндоскопической остановки кровотечения является наложение резиновых колец. Они сдавливают узлы, что приводит к тромбозу и рубцеванию.

Хирургическое лечение. Выполняются следующие операции: гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка; перевязка селезеночной, левой желудочной артерий и коронарной вены желудка; операция Таннера—Пациоры, прошивание кровоточащих варикозных вен пищевода.