Вторичная профилактика

После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10%, а в последующем – около 5% ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно (таблица 11).

ИАПФ назначают всем пациентам с ИМ и диабетом, а при дисфункции левого желудочка (фракция выброса<40%) или сердечной недостаточности добавляют антагонисты альдостерона (25 мг спиронлактона). В случае непереносимости ИАПФ, обычно вследствие кашля, рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

 

Таблица 11. Вторичная профилактика ИМ.

Бета-блокаторы метопролол 25-100 мг 2 раза карведилол 12.5–25 мг 2 раза бисопролол 5–10 мг 1 раз Антитромботические средства аспирин 75–162 мг клопидогрел 75 мг варфарин (МНО=2.0-3.5)   Гиполипидемические средства статины (аторвастатин 10-80 мг на ночь) фибраты или ниацин при ХС ЛПВП <1.0 ммоль/л   ИАПФ каптоприл 25–50 мг 2–3 раза зофеноприл 7.5–30 мг 2 раза лизиноприл 5–10 мг 1 раз эналаприл 2.5–10 мг 2 раза рамиприл1.25–5 мг 2 раза периндоприл 8 мг 1 раз   Коррекция факторов риска отказ от курения при гипертензии контроль АД <130/80–140/90 мм рт. ст. контроль гликемии при диабете (HbA1c <6.5%) снижение и поддержание оптимального веса тела физические нагрузки

Примечания: МНО – международное нормализованное отношение, ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; HbA_1c – гликированный гемоглобин.

 

Также всем пациентам с ИМ желательно уже в стационаре назначать статины. Целевой уровень ХС ЛПНП составляет <2.5 ммоль/л, а при очень высоком риске осложнений у пациентов с множественными, плохо контролируемыми факторами риска – <1.8 ммоль/л (NCEP III, 2004).

При непереносимости аспирина рекомендуют клопидогрел или варфарин. Кроме того, у пациентов с ИМП ST варфарин показан при фибрилляции предсердий (постоянной или рецидивирующей), внутрисердечном тромбе, имплантации стента (ACC/AHA, 2004).

В случаях имплантации стента с лекарственным покрытием (цитостатики [сиролимус, паклитаксел] для предотвращения рестеноза) рекомендуют комбинацию аспирин+клопдиогрель по крайне мере до 12 мес в связи с повышенным риском тромбоза из–за нарушения процессов эпителизации стента. При имплантации обычного стента активное противотромботическое лечение продолжают до 1 мес и желательно до года (ACC/AHA/SCAI, 2007). После прекращения приема клопидогреля продолжается лечение аспирином.

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA_1c<6.5). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение веса, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием хронической сердечной недостаточности.

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3-4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED). Вместе с тем, в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты, позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение пациентов рекомендаций врача.

 

ЛИТЕРАТУРА

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. ВНОК 2007.

 

Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению. Управление здравоохранения Иркутска 2008.

 

Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. ВНОК 2006.

 

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004.

 

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-e346.

 

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:e148-e304.

 

2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2007.

 

Adult Basic Life Support. 2005 International Consensus On Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2005;112:III-5-III-16.

 

AHA. Practical Implementation of the Guidelines for Unstable Angina/Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in the Emergency Department. Circulation 2005;111:2699-710.

 

AHA. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. Circulation 2008;117.

 

Bassand JP, Danchin N, Filippatos G et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:2733-41.

 

ESC. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 2003.

 

ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007;28:1598-660.

 

ECS. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the. Eur Heart J 2007;28:88-136.

 

ESC/ACCF/AHA/WHF. Universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2007;28:2525-38.

 

NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes. Clin Chem 2007;53:552-74.

 

Составитель: Белялов Ф.И.

Белялов Ф.И. Инфаркт миокарда. Иркутск; 2009 г. 28 c. Учебное пособие.

Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

 

 

Иркутск ООО “Форвард”

Иркутск 664009, ул. Советская 109.

 

Тираж 500 экземпляров.

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009