Клинические проявления острой гипонатриемии
[по данным 229]
Коррекция гипонатриемии осуществляется дифференцировано, в зависимости от общей осмолярности, а также общего количества натрия и жидкости в организме, то есть степени гидратации. Общий подход заключается в лечении первопричины. При критических состояниях чаще встречаются состояния сопровождающиеся снижением общего содержания натрия и жидкости. Коррекция в таких случаях требует восстановления нормального водного баланса и уровня натрия. Это достигается введением полиионных изотонических натрий-содержащих растворов или добавлением в инфузируемый раствор глюкозы гипертонических растворов NaCl (3%-10%). Дефицит натрия в ммолях при гипонатриемии на фоне нормоволемии и дегидратации может быть вычислен по формуле:
Na+(ммоль) = (Na+норм. — Na+б-го) х МТ х КВКЖ
Na+норм. — нормальное содержание натрия в плазме крови (обычно принимается значение, равное 140 ммоль/л); Na+б-го — содержание натрия в плазме больного (ммоль/л); МТ — масса тела (кг); КВКЖ — коэффициент ВКЖ (у детей до 1 года – 0,3; старше года и у взрослых – 0,2). Примечание: Данная формула позволяет определить дефицит Na+ на имеющийся вес тела, при дегидратации к вычисленному количеству следует также добавить натрий, содержащийся в жидкости, необходимой для восстановления внеклеточного объёма, то есть 140-145 ммоль на 1 литр раствора для восстановления ОД. Для расчета дефицита натрия при диллюционной гипонатриемии на фоне гипергидратации приведенная формула не подходит, необходимы более сложные расчеты с учетом общей воды тела и общего содержания натрия в организме.
Для коррекции в качестве добавки к основному инфузируемому раствору обычно используют 10% NaCl, 1 мл которого содержит 1,71 ммоль Na+, также можно использовать растворы натрия другой концентрации: 1 мл 5,85% раствора NaCl содержит 1 ммоль Na+, а 1 мл 3% раствора NaCl содержит ~ 0,5 ммоль Na+. Скорость коррекции гипонатриемии зависит от быстроты возникновения и степени выраженности нарушения. При остро возникшей гипонатриемии (в течение 1-2 дней) возможна коррекция натрия в плазме со скоростью 1-2 ммоль/л/час до уровня 130 ммоль/л. Наибольшие расстройства гемодинамики и ЦНС наблюдаются при снижении Na+ в плазме менее 120-125 ммоль/л [229].При гипонатриемии в пределах 125-130 ммоль/л необходимое для коррекции количество раствора может быть распределено равномерно в суточном объеме инфузий. При острой гипонатриемии менее 120 ммоль/л — часть натрия должна быть введена одномоментно внутривенно медленно, соблюдая предельную скорость введения, при котором нарастание уровня натрия в плазме не превышает 2 ммоль/л/час. Концентрированные растворы более 3% вводят при тяжёлых неврологических расстройствах и судорогах, обусловленных гипонатриемией, для скорейшего устранения признаков ОГМ. При использовании растворов Na с концентрацией более 3% и превышении скорости коррекции гипонатриемии более 12 ммоль/л/сутки возможно развитие синдрома осмотической демиелинизации. [172, 229].Клинические проявления последнего включают: судороги, двигательные расстройства, акинетический мутизм, псевдобульбарные параличи, тетрапарез и расстройства сознания. Особенно опасна демиелинизация стволовых отделов мозга, которая может проявляться расстройствами витальных функций. При сопутствующем метаболическом ацидозе натрий может вводиться в виде бикарбоната натрия. Для коррекции гипонатриемии в сочетании с гипергидратацией используют петлевые диуретики с последующим частичным восстановлением потерь жидкости и электролитов натрий-содержащими растворами. Современная статистика свидетельствует о высокой летальности, связанной с гипонатриемией. Погибает 1 из 12 пациентов с гипонатриемией менее 110 ммоль/л и 50% больных с внезапно развившейся гипонатриемией менее чем за 12 часов. У 1 из 9 пациентов при тяжелой гипонатриемии или её коррекции развиваются тяжелые неврологические осложнения [129]. Гипернатриемия - повышение содержания Na+плазмы крови > 150 ммоль/л. В практике лечения критических состояний встречается относительно реже. Причины гипернатриемии (добавить): 1) избыточные потери воды через ЖКТ (тяжелая диарея); 2) гипертермия; 3) тахипноэ, гипервентиляция при ИВЛ, 4) избыточное введение натрия при проведении ИнфТ (особенно у детей раннего возраста), 5) несахарный диабет, 6) острая почечная недостаточность. Возможны также три варианта гипернатриемии: на фоне дегидратации, нормогидратации и гипергидратации. Однако последние два состояния, встречаются относительно реже, но могут быть следствием некорректной ИнфТ. Гипернатриемия обычно сопровождает гипертонический тип дегидратации, который развивается при диарреях, токсических пневмониях, респираторных вирусных токсикозах и других заболеваниях, сопровождающихся ДН. Клинические проявления гипернатриемии в сочетании с дегидратацией выражаются в лихорадке, наличии жажды, слабости, дыхательных расстройствах, нарушений со стороны ЦНС от возбуждения ребенка вплоть до сомнолетности, заторможенности, развития коматозного состояния и судорожного синдрома при Na+> 180 ммоль/л. Очаговые нарушения обычно обусловлены внутричерепными кровоизлияниями. Общие клинические проявления гипернатриемии представлены в таблице. При дегидратации в сочетании с гипернатриемией перемещение жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное происходит в связи градиентом осмолярности, что частично компенсирует дефицит внеклеточной жидкости, в связи счем гемодинамические расстройства развиваются очень поздно. При гипернатриемии преобладают неврологические расстройства, обусловленные клеточной дегидратацией. Клиническая картина в большей степени зависит от скорости дегидратации клеток мозга, чем от абсолютного уровня гипернатриемии. Быстрое уменьшение объема мозга может сопровождаться разрывом церебральных сосудов, с развитием внутричерепных кровоизлияний [126]. Наибольшую опасность эти осложнения представляют в раннем детском возрасте. Таблица.
|
