Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы

[по данным различных авторов 204, 205, 229]

 

Растворы	Жидкостные сектора (увеличение объёма на 1 единицу введённого раствора)
Внутрисосудистый	Интерстициальный	Внутриклеточный
Глюкозы 5% [204, 205]	+1/14	+1/3	+2/3
Глюкозы 5% [229]	+1/10	+1/10	+4/5

Примечание: внутриклеточный сектор тканей головного мозга при введении единицы объёма раствора глюкозы увеличивается согласно данных таблицы в независимости, сопровождалось ли данное введение глюкозы соответствующей дозой экзогенного инсулина или нет [1-доп]

 

Глюкоза в составе 5% раствора при соблюдении соответствующей скорости инфузии усваивается клеткой без экзогенного инсулина, поэтому является препаратом выбора при ОПечН.

Чрезмерное введение 5% раствора глюкозы без Na+может привести к гипотонической гипергидратации, потере клетками К+и к нарушению поляризации клеточных мембран. Поэтому необходимо сочетать её введение с Na-содержащими растворами коллоидов/кристаллоидов. В большинстве зарубежных стран используют официнальные растворы глюкозы, содержащие хлорид натрия в 1/2, 1/3 и 1/4 концентрации ФР.

Показания применению 5% раствора глюкозы:

· Обеспечение потребности организма в свободной воде.

· Гипертоническая дегидратация.

· Минимальное энергообеспечение.

· Растворение или разведение некоторых лекарственных средств.

Противопоказания к назначению растворов 5% глюкозы:

· Гипергидратация.

· Гипотоническая дегидратация до возмещения натриевого дефицита.

· Шоки любой этиологии до стабилизации гемодинамики.

· Декомпенсированные формы сахарного диабета (кетоацидоз) до стабилизции уровня сахара крови ниже 14-16 ммоль/л.

Разовая доза для детей составляет 10-20 мл/кг, суточная доза зависит от возраста и основного соотношения (Глава 5). Для взрослых разовая доза 400-500 мл, максимальная суточная доза до 40 мл/кг.

Скорость инфузии, как правило, соответствует скорости нормогидратации или в режиме ограничения. Скорость введения для взрослых 3 мл/кг/ч, 180-210 мл/ч. При гипертонической дегидратации на этапе регидратации может быть выше – до 10 мл/кг/час в течение первых часов.

Глюкоза 10% — гиперосмолярный водный раствор глюкозы, осмолярность 555 мосм/л, рН 5,5-6,8.

Из-за высокой осмолярности обладает кратковременным волемическим эффектом (поддерживает ОЦК, циркулируя в кровяном русле не более 1-2-х часов), диуретическим эффектом. Имеет относительно большую энергоемкость.

Введение 10% раствора глюкозы детям сопровождается незначительным, но достоверным снижением уровней Ca2+, Mg2+и фосфатов в крови [41]. При проведении массивной ИнфТ у детей раннего возраста из-за опасности развития гипокальциемии и гипомагниемии, в инфузируемый раствор глюкозы следует добавлять Ca²⁺ и Mg²⁺ в виде 10% раствора CaCl₂ из расчёта 0,2-0,5 мл/кг/сут, 25% MgSO - 0,2-0,3 мл/кг/сут [41, 185].

Растворы глюкозы и ионов можно смешивать в любых пропорциях, но есть мнение, что следует избегать сочетания высококонцентрированных растворов глюкозы и растворов CaCl₂, MgSO₄ из-за возможного образования кристаллов [81].

Для облегчения количественных расчетов необходимых электролитных добавок ионов Ca²⁺ и Mg²⁺ в основной инфузируемый раствор глюкозы пользуются следующим соотношением. Количество 10% раствора CaCl₂ (мл) берётся равным 1/10 от количества добавленного раствора 4% KCl (мл), а количество 25% MgSO4 (мл) соответственно 1/2 от добавленного количества 10% CaCl2(мл), с дальнейшими корригирующими поправками по результатам ионограммы [67,79]. При этом низкая концентрация Ca2+(менее 1%) не активирует кальциотонин и исключает потенцирование действия сердечных гликозидов, а добавление Mg2+облегчает поступление К+в клетку. К тому же взаимный антагонизм ионов К+ и Ca²⁺, Ca²⁺и Mg²⁺ нивелирует их отрицательные эффекты и исключает возможность передозировки.

Сбалансированная глюкозо-компонентная смесь выглядит следующим образом: глюкоза 10% (10-20 мл/кг) + инсулин (1 ед на 4 — 5 г сухой глюкозы) + KCl 4 % в количестве обеспечивающем концентрацию 0,3-0,4% + CaCl210% (в 10 раз меньше от количества 4% KCl) + MgSO425% (половина от количества CaCl210%).

Показания применению 10% растворов глюкозы:

· Обеспечение потребности организма в свободной воде.

· Гипертоническая дегидратация.

· Энергообеспечение.

Противопоказания к назначению растворов 10% глюкозы:

· Гипергидратация.

· Гипотоническая дегидратация до возмещения натриевого дефицита.

· Шоки любой этиологии до стабилизации гемодинамики.

Разовая доза у детей 10-20-30 мл/кг. Суточная доза определяется количественным соотношением в общем объёме инфузируемых растворов. Разовая доза для взрослых составляет 400-500 мл, суточная доза может достигать до 40 мл/кг.

Скорость инфузии, как и при использовании 5% глюкозы, обычно соответствует скорости нормогидратации. При гипертонической дегидратации у детей раннего возраста на этапе регидратации до 10 мл/кг/час в течение первых часов. Максимальная скорость введения для взрослых может достигать 2,5 мл/кг/ч, 150 мл/час.

 

Глюкозы 20 — 40% растворы — гиперосмолярные растворы, осмолярность 20% раствора около 1.110 мосм/л, 40% раствора около 2220 мосм/л, рН 5,5 - 6,8 вследствие добавления соляной кислоты в качестве консерванта.

За счет повышения осмотического давления плазмы крови кратковременно увеличивают ОЦК, диурез, а также усиливают дезинтоксикационную функцию печени.

Гипертонические растворы не следует применять в случаях выраженного катаболизма из-за их способности вызывать усиление протеолиза, липолиза, гликогенолиза. Аналогичные ограничения имеются у больных, находящихся в критическом состоянии, в связи со снижением способности к усвоению глюкозы. Для этой категории больных характерна крайне низкая скорость утилизации глюкозы (~ 0,1 г/кг/ч у взрослых). При назначении ее в виде 20% раствора даже при использовании высоких доз инсулина (1 ед на 2 г сухой глюкозы) может развиться гипергликемия вплоть до комы [175].

Поэтому в практике лечения большинства критических состояний концентрированные растворы глюкозы применяются крайне редко, обычно только для купирования острой гипогликемии и энергообеспечения при ОПН, а также при некоторых видах токсикозов у детей раннего возраста.

Во избежание тромбоза периферических вен гипертонические растворы глюкозы лучше вводить в центральные вены.

Показания для использования 20-40% растворов глюкозы:

· Гипогликемия.

· Парентеральное питание, энергообеспечение.

Противопоказания:

· Гипергликемия.

· Шоки (кроме гипогликемического шока).

· ОГМ и ВЧГ.

· Противопоказания общие для всех растворов глюкозы.

 

Разовая доза 20% глюкозы 5-10 мл/кг, суточная доза до 30 мл/кг. Суточная доза для 40% раствора до 15 мл/кг.

Введение концентрированных растворов глюкозы у детей осущеставляется в режиме ограничения (1/2 СИнф норм.). Скорость введения 20% раствора для взрослых составляет около 2,5 мл/кг/ч (~100 мл/час). Скорость введения 40% раствора для взрослых - 1,25 мл/кг/ч (~50 мл/час). Максимальная скорость для введения глюкозы у взрослых составляет 0,5 г/кг/ч, до 6 г/кг/сут [15].

 

Основные скорости и дозы введения растворов глюкозы и фруктозы представлены в таблице.

Таблица.