Ориентировочные нормы АД в различных возрастных группах
(по данным 88, 149, 2доп,)
Среднее артериальное давление (САД) является важнейшим фактором, определяющим адекватную перфузию внутренних органов. САД определяется по следующим формулам:
САД = АДдиаст. + 1/3 (АДсист. - АДдиаст) Или АДсист. + 2 АДдиаст. САД = ———————————
Гипотензия – снижение систолического артериального давления у взрослых и детей старшего возраста менее 90 мм рт ст (при исходной норме), для детей до 1 мес < 50 мм рт ст, для детей от 1 мес до 1 года < 70 мм рт ст, для детей от 1 года до 10 лет < 80 мм рт ст, или САД более чем на 40 мм рт ст [118] Причины артериальной гипотензии: 1) снижение преднагрузки (относительная и абсолютная гиповолемия), 2) снижение постнагрузки (аритмии, заболевания миокарда, ишемия, тампонада перикарда), 3) первичная недостаточность перфузии (шок), 4) сочетанное воздействие (в том числе гипоксия, ацидоз). Лечение артериальной гипотензии:
Гипертензия – (см. Цыбулькин)
Термометрия – (тела, ректальная, разница показаний, норма, гипотермия, гипертермия, снижать, не снижать, показания, п/показания см. “Педиатрия”) Гипертермия – повышение температуры тела выше 380С у взрослых и выше 38,50С у детей. Процессы иммуногенеза при повышенной температуре до 38,50С протекают более интенсивно и, поэтому снижение температуры при инфекционных и воспалительных заболеваний в таких случаях без достаточных оснований проводить не следует. Наибольшую опасность гипертермия представляет при ОГМ и коматозно-судорожных состояниях, где является показателем нарастающего отёка и требует своевременного снижения. Проведение мероприятий, направленных на снижение температуры у детей при температуре до 38,50С требуется в следующих случаях []: во всех случаях нарушенного самочувствия, при судорогах в анамнезе, при преморбидной неврологической патологии (ПП ЦНС и др.) при ОГМ Лечение гипертермии: Лечение основного заболевания (воспаление, ОГМ) Пероральные жаропонижающие средства (парацетамол) Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ортофен) Антипиретики центрального действия (аминазин) Методы физического охлаждения Краниоцеребральная гипотермия Гипортермия – понижение температуры тела ниже 360С у взрослых и ниже 350С у детей. Лечение гипотермии: Лечение основного заболевания (ССВО, шок, ОГМ) Согревающие мероприятия (укутывание, грелки, подогревание вводимых инфузионных растворов, подогревание вдыхаемой газовой смеси)
Оптимальный мониторинг дополнительно включает: инвазивное и неинвазивное измерение показаний центральной гемодинамики (ЦВД, ударный объём (УО), конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объёмы, фракция изгнания, давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) и т.д.) Для оценки преднагрузки используется показатель центрального венозного давления (ЦВД) и давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). ИнфТ проводится в таком объёме, чтобы поддерживать минимальное конечно-диастолическое давление в пределах 12-15 мм рт. ст., что позволяет на этом фоне применять препараты для инотропной поддержки. ЦВД может быть измерено с помощью катетера, установленного в центральной вене. Катетер соединяется с заполненным жидкостью столбчатым манометром через тройник. Нулевая точка отсчета устанавливается на уровне средней подмышечной линии. Нормальный диапазон значений 4-10 мм рт. ст. [215], что составляет 6-13 см водн. ст. Считается, что наибольшее значение при измерении ЦВД имеют не абсолютные цифры, а динамика их изменения в ходе терапии. ЦВД, как известно, является интегральным показателем, отражающим и изменения волемии (ОЦК, ОЦП), т.е. венозного возврата. Поэтому при устранении гиповлемии посредством ИнфТ для оценки способности миокарда реализовывать увеличивающийся вследствие инфузии венозный приток желательно проводить нагрузочную пробу, суть которой заключается в следующем: На I этапе определяют исходное ЦВД. На II этапе в/в вводят тест-дозу коллоида (реополюглюкин или инфукол) в течение 10 минут. Объем инфузии при исходном ЦВД 6 см водн. ст. ниже составляет –5мл/кг, при 6-8 см водн. ст. – 3 мл/кг, > 8 см водн. ст – 1 мл/кг. III этапе повторно измеряют ЦВД. На IV этапе осуществляют оценку полученных результатов. Если ЦВД остается на прежнем уровне или возрастает не более чем на 2 см водн. ст., функциональные резервы миокарда считают достаточными для проведения инфузионной терапии. Если ЦВД возрастает более чем на 5 см водн. ст., инфузию прекращают. Если ЦВД увеличивается в пределах 2-5 см водн. ст., инфузию проводят в медленном темпе под постоянным контролем ЦВД [77]. По уровню ЦВД традиционно судят о величине венозного возврата и объёме внутрисосудистой жидкости. Однако в большинстве критических ситуаций, ориентируясь только на показатели ЦВД, врач часто опаздывает как с диагнозом, так и с интенсивной терапией. Иногда может наблюдаться бивентрикулярный феномен (десинхронизация работы правого и левого отделов сердца), при котором ЦВД не может служить достоверным признаком волемической достаточности. Его следует расценивать как неблагоприятный признак. В этом случае требуется эквилибрирование между средствами инфузионной терапии, инотропными препаратами и вазодилататорами. При появлении признаков гиперволемии (высокое наполнение и напряжение пульса, повышение АД, повышение ЦВД > 13 см вод. ст.) следует значительно ограничить скорость введения или на некоторое время прекратить инфузию. На протяжении инфузии ЦВД следует поддерживать в пределах 6-12 см вод. ст. При критических состояниях необходимо адекватно оценивать преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда. Поэтому в более сложных случаях, у больных с сопутствующей кардиальной патологией и с тяжёлыми видами шока, оптимальным является выполнение катетеризации лёгочной артерии и мониторинг ДЗЛА или проведение чреспищеводной эхокардиографии. Однако в реальной клинической ситуации использование таких сложных методов контроля гемодинамики чаще всего не всегда представляется возможным. ОЦК у детей в возрасте 1-3 мес составляет 80-110 мл/кг, до 1 года - 80-110 л/кг, у взрослыех - 70-75 мл/кг [60]. В случае улучшения гемодинамики тактику ИнфТ следует считать верной, и по мере стабилизации показателей витальных функций появляется возможность в уменьшении скорости инфузии. Если на фоне проведения ИнфТ гемодинамические характеристики ухудшаются, сохраняется или нарастает гиповолемия (ЦВД < 3 см вод. ст.), скорость инфузии следует увеличить.
|
