СОСУДИСТЫЕ ДОСТУПЫ

 

В практике проведения ИнфТ обычно используются внутривенный, и реже при невозможности его осуществления - внутрикостный способы введения растворов.

Выбор конкретного способа внутривенной инфузии зависит от ориентировочной продолжительности инфузии, тяжести состояния и возможности пункции периферической вены [17, 62, 172].

Доступ к вене осуществляется либо венепункцией, либо венесекцией.

Пункция периферической вены применяется при длительности предполагаемой инфузии до 12 часов, или в первые минуты лечения больных в критическом состоянии с последующим переходом на КЦВ. Венепункция проводится стандартными пункционными иглами или иглами-бабочками соответсвующего размера (16-24G).

У взрослых чаще всего для этой цели используется кубитальная вена, у детей до года вены головы, кистей рук и стоп. Наибольшие трудности возникают при венепункции и катетеризации вен у новорожденных и младенцев (см. рис. 2.5.). При пункции тонкой вены у детей и взрослых важны расположение среза иглы и угол прокола (см. рис. 2.6.). Несоблюдение простых правил увеличивает риск неудачи в результате повреждения нижележащей стенки вены. Рационально начинать венепункции с дистальных участков венозной сети. Это позволяет в случае неудачной пункции использовать вены проксимальных отделов конечности.

Рис. 2.5. Основные подкожные вены для венепункции и катетеризации у новорожденных и младенцев.

 

 

Рис. 2.6. Важность расположения среза иглы при пункции мелких периферических вен: А. при направлении среза иглы кверху возникает риск повреждения нижележащей стенки пункции мелких вен; Б. правильное расположение среза иглы [259].

 

Рис. 2.7. Две методики пункции периферической вены: А – центральная, Б – боковая.

 

Максимально допустимое время нахождения иглы в вене не должно превышать 24-48 часов. Иглы-бабочки могут находиться в сосуде не более суток при проведении инфузионной терапии. Профилактика тромбообразования при их использовании не обязательна.

На рис. 2.7. представлены два способа пункции периферической вены с помощью иглы-бабочки.

При высоком сосудистом тонусе травмирование вены во время пункции может привести к её спазму в проксимальном направлении и полному закрытию просвета, что требует введения 3-5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или лидокаина в пунктируемую вену или паравенозно [60].

Пункционная катетеризации периферической вены. Данная методика применяется при предполагаемойдлительности инфузии до 2-3-х суток [172] или при необходимости многократного доступа к вене в течение этого времени, например, для в/в введения антибактериальных препаратов.

Проводится периферическим катетером соответсвующего размера (14-24G). Его диаметр не должен превышать ½ диаметра вены, что позволяет сохранить кровоток и предупреждает раннее появление флебита. Короткие периферические катетеры типа "Miniven" могут находиться в просвете сосуда до нескольких суток.

Глубина введения катетера в просвет вены у взрослых составляет 2-4 см, у детей зависит от размера вены и места пункции, но желательно должна быть не менее 1 см. Образование гематомы в месте пункции можно предотвратить, осторожно прижав сосуд рукой. Для профилактики воздушной эмболии или тромбоэмболии никогда не следует оставлять открытым конец катетера. Необходимо контролировать, чтобы в трубках системы не было пузырьков воздуха перед ее присоединением к катетеру.

В результате неправильного положения катетера или повреждения сосуда раствор для в/в введения может попасть в подкожную клетчатку с последующим развитием инфильтрации. Перед тем как присоединить систему к катетеру, необходимо проверить правильность его положения, введением физраствора.

Надёжная фиксация катетера к коже и асептическая повязка предотвращают развитие местной инфекции. Промывание катетера физиологическим раствором и гепаринизация после окончания инфузии предотвращают окклюзию катетера и тромбирование вены.

Есть мнение, что тромбирование периферического венозного катетера при нахождении его в вене более 2-3-х суток происходит всегда. В то же время заполнение катетера раствором гепарина не препятствует тромбообразованию сосуда, поскольку оно происходит не в просвете катетера, а в пространстве между ним и стенкой сосуда [60]. Для профилактики тромбообразования рекомендуют добавлять гепарин из расчета 1-2 ЕД на 1 мл вводимой жидкости.

В месте соединения канюли капельницы и павильона иглы или катетера нужно наложить стерильную салфетку, увлажнённую раствором антисептика.

Применение одной инфузионной системы более суток нежелательно.

Общие правила ухода за катетером в периферической вене аналогичны уходу за катетером в центральной вене и включают гепариновую пробку, асептическую повязку, смену лейкопластырных листков по мере загрязнения. При появлении признаков инфильтрации или флебита, периферический катетер следует удалить, а на инфильтративный участок кожи наложить согревающий компресс для уменьшения отека.

Средняя продолжительность нахождения периферического катетера в вене составляет около 2-3 суток, однако при правильном уходе он может использоваться 72-96 час с последующей переустановкой с профилактической целью (снижается риск развития флебитов и инфицирования).

Методика пункции и катетеризации наружной яремной вены я вляется вариантом катетеризации периферической вены шеи. Наружную вену шеи легко найти, так как она обычно видна при осмотре (рис. 2.8.). Из-за достаточно большого просвета, отсутствия трудностей с доступом и близости к магистральным сосудам наружная яремная вена достаточно привлекательна для использования в процессе инфузионной терапии.

 

Рис. 2.8. Топография наружной яремной вены и укладка ребенка при пункции данной вены [259].

Однако следует помнить, что эту вену бывает трудно каннюлировать из-за наличия вней клапанов и извитости сосуда. Отмечается более высокая частота осложнений в сравнении с другими доступами. Могут возникать проблемы у больных с трахеостомой, трудности при фиксации канюли и перевязке.

Пункционная катетеризация центральной (верхней полой) вены (КЦВ) [4, 62, 211].

Чаще всего для пункционной катетеризации верхней полой вены в нашей стране используются подключичная (КПВ) и за рубежом внутренняя (реже наружная) яремная вены. Топография крупных вен шеи и подлючичной области представлена на рис. 2.9.

КЦВ осуществляется опытным врачом анестезиологом-реаниматологом или хирургом, владеющим техникой пункции.

Пункцию и катетеризацию центральной вены выполняют под местной инфильтрационной анестезией у подростков и взрослых и под наркозом у младенцев и детей.

Показания к КЦВ:

· Критическое и нестабильное состояние больного.

· Необходимость проведения массивной и длительной (более 2-3-х суток) ИнфТ.

· Необходимость быстрой инфузии больших объёмов растворов при гиповолемии.

· Необходимость определения ЦВД.

· Необходимость проведения длительной в/в антибактериальной терапии или в/в введение иных лекарственных средств.

· Невозможность пункции периферической вены при необходимости проведения ИнфТ или в/в введения лекарственного средства.

Рис. 2.9. Топография внутренней яремной вены и её взаимоотношение с сосудами бассейна верхней полой вены [259]..

Противопоказания к КЦВ:

· Резкие нарушения свёртывающей системы крови.

· Локальные воспалительные процессы (инфекции кожи и клетчатки) в области выбранного доступа.

· Выраженная ДН с эмфиземой лёгких, пневмоторакс на стороне противоположной пункции (для КПВ).

· Анатомические деформации в месте предполагаемой пункции.

· Синдром верхней полой вены (синдром Педжет-Шреттера).

Относительными противопоказаниями к КЦВ [17] являются

· гипокоагуляция (ВСК > нормы, длительность кровотечения > 4-5 минут),

· тромбоцитопения < 70.000,

· протромбин < 0,6.

 

При наличии противопоказаний к катетеризации подключичной вены (КПВ) вопрос решается в пользу катетеризации внутренней ярёмной или бедренной вены, или венесекции.

Укладка больного при пункции и катетеризациис яремной и подклюичной вен целью профилактики воздушной эмболии предусматривает опускание головного конца на 30^о с помощью валика, придание положения Тренделенбурга или возвышенное положение ног. Голова повёрнута в сторону противоположную от места пункции.

Обычно катетеризация центральной вены осуществляется по методу Сельдингера. Последовательность действий после пункции вены показана на рис. 2.10.

 

Рис. 2.10. Последовательность действий при введении катетера по методу Сельдингера [259].