Билет №12. 1. Крупозная и очаговая пневмонии: клиника, диагностика, лечение

1. Крупозная и очаговая пневмонии: клиника, диагностика, лечение.

Наиболее частыми возбудителями являются пневмо-, стафило- и стрептококки, кишечная палочка, смешанная флора, риккетсии, вирусы, микоплазмы, грибы. С инфекциями обычно сочетаются физические и химические факторы воздействия.

Крупозная пневмония. Проникая в один из участков легочной ткани, инфекционный агент выделяет токсин, который распространяется на всю долю легкого. Проницаемость сосудов повышается, и происходит экссудация фибрина и клеток крови в альвеолы.

Заболевание, как правило, начинается остро, нередко после охлаждения. Внезапно появляются сильная головная боль, резкая слабость, повышение температуры до 39—40 °С и более, сотрясающий озноб. Возникают боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при вдохе и кашле. Вследствие этого больной дышит поверхностно и часто, щадя, по возможности, пораженную сторону.

Со 2-го дня появляется небольшое количество слизистой, вязкой, с трудом отделяемой мокроты, содержащей в ряде случаев прожилки крови. Очень быстро мокрота может приобретать коричнево-красную окраску. У некоторых больных мокрота бывает слизисто-гнойная или гнойная. Состояние больного тяжелое, отмечаются гиперемия (покраснение) лица, нередко более выраженная на стороне воспаления, цианоз губ, герпетические высыпания («лихорадка») на губах или крыльях носа. Дыхание частое, поверхностное, пораженная сторона грудной клетки нередко отстает при дыхании, подвижность нижнего края легкого на этой стороне ограничена.

Дыхание над пораженной долей вначале несколько ослаблено, затем оно приобретает характер бронхиального. С первых дней заболевания в ряде случаев отмечается крепитация (звук разлипающихся альвеол), могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры. В последней стадии дыхание становится жестким, выявляются звучные мелкопузырчатые хрипы, количество которых постепенно уменьшается. Отмечаются изменения со стороны ряда других органов и систем. Возможны тахикардия (пульс до 120 в минуту), снижение артериального давления, а в наиболее тяжелых случаях — даже острая сердечно-сосудистая недостаточность. Почти во всех случаях имеют место симптомы поражения нервной системы: головная боль, раздражительность, бессонница. При тяжелом течении болезни могут наблюдаться возбуждение, спутанность сознания, симптомы изменения психики. Иногда возникают менингиальные явления.

Рентгенологически выявляется затемнение той или иной доли легкого или его сегментов, в 5—10% случаев могут возникать двусторонние поражения. Характерны изменения в крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ. Нередки изменения со стороны пищеварительной системы (снижение аппетита, тошнота, метеоризм, задержка стула), изменения в моче. При тяжелом течении крупозной пневмонии развиваются дистрофические изменения печени: она увеличивается и становится болезненной, повышается содержание билирубина, нарушается антитоксическая и углеводная функция.

Очаговая пневмония. Общим признаком является ограниченность воспалительного процесса пределами доли, сегмента. Очаговые пневмонии могут быть как осложнением других заболеваний (например бронхита, воспалений верхних дыхательных путей, в послеоперационном периоде), так и самостоятельными. Поскольку процесс часто начинается с бронхов, очаговые пневмонии называют также бронхопневмониями. Различают мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные пневмонии. Воспалительный процесс часто имеет дольковую локализацию внутри сегмента.

При сливных формах очаги инфильтрации сливаются, отдельные пневмонические фокусы чередуются с участками нормальной ткани легкого или с участками эмфиземы.

Заболевание может начинаться остро — с повышения температуры до 38—39 °С, озноба, либо постепенно. Наблюдаются кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль. Дыхание учащенное.

Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. На фоне жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы. При сливных пневмониях, когда воспалительный процесс захватывает целую долю или большую ее часть, возможны одышка, цианоз. Вследствие сопутствующего бронхита при очаговых пневмониях часто выслушиваются рассеянные разнокалиберные сухие хрипы. При присоединении плеврита может выслушиваться шум трения плевры. Характерны тахикардия, приглушенность сердечных тонов.

В крови часто обнаруживается лейкоцитоз, но может быть и лейкопения; СОЭ ускорена. Рентгенологически выявляются пятнистые затемнения средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами. На пораженной стороне нередко наблюдается увеличение тени корня легкого.

Лечение. Рекомендуется обильное теплое питье: чай с малиной или липовым цветом, клюквенный морс, молоко с гидрокарбонатом натрия и медом, минеральная вода. Очень важно не допускать метеоризма и запоров.

Назначать антибиотики необходимо сразу при установлении диагноза острой пневмонии. При тяжелом течении острой пневмонии вначале рекомендуются антибиотики широкого спектра действия (бензилпенициллин, оксациллин). При пневмониях, вызванных гемофильной палочкой, назначают ампициллин, тетрациклин; при пневмонии, обусловленной синегнойной палочкой, — гентамицин в сочетании с карбенициллином; при пневмомикозах — низорал, амфоглюкамин, нистатин, леворин; при хламидийных пневмониях — тетрациклин; при пневмоцистной — метронидазол и фуразолидон; при микоплазменной — эритромицин, тетрациклин, линкомицин, гентамицин. Для лечения пневмоний, вызванных грамотрицательной микрофлорой и стафилококками, с успехом используют офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай), пефлоксацин и др. Длительность применения антибиотиков устанавливается индивидуально (в среднем от 5 до 15 дней). При лечении острой пневмонии применяют также сульфаниламидные препараты (сульфален, сульфатиазин и комбинированные варианты: бактрим, бисептол, септрин), производные нитрофурана (левантин, нефурантин и др.). В качестве средств противоинфекционной защиты используют антистафилококковую плазму и иммуноглобулин, противогриппозный ремантадин и т. д. Для восстановления дренажной функции бронхов применяют бронхорасширяющие средства: эуфиллин, адреналин, эфедрин. При вязкой, трудно отделяющейся мокроте рекомендуются отхаркивающие средства (бромгексин, солутан, лазальван, препараты термопсиса и алтея и др.). Если имеется сухой, изнуряющий кашель, применяют противокашлевые средства (глаувент, тусупрекс, либексин, кодеин). Для эффективности отхаркивания мокроты применяют физические способы лечения (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, позиционный дренаж). В качестве противовоспалительных средств назначают антипирин, индометацин, этимизол. Хорошо зарекомендовал себя эреспал, оказывающий противовоспалительное и отхаркивающее действия. Мощный противовоспалительный и стабилизирующий эффект дают глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). При тяжелом течении пневмонии как вспомогательные препараты назначают лекарственные формы, способствующие нормализации кислотно-щелочного состояния, сердечные, мочегонные, болеутоляющие средства, транквилизаторы, проводят кислородную терапию.

Показаниями для проведения интенсивной терапии являются инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, глубокие нарушения кислотно-щелочного состояния и свертывающей системы крови, почечно-печеночная недостаточность, острая дыхательная недостаточность.