РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХОЛСТЕДУ–МЕЙЕРУ

Это наиболее распространённое вмешательство при раке молочной железы. Его суть заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров (рис. 10-35).

Техника. Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90° в локтевом суставе и укрепляют (рис. 10-36).

Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза. Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по окологрудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области рёберной дуги с первым разрезом.

Края кожи прошивают толстыми шёлковыми нитями-держалками по 4–5 на каждом полуовальном разрезе или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5–1 см). В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов. Кожу отсепаровывают в медиальную

сторону до середины грудины, кверху — до ключицы, латерально — до края широчайшей мышцы спины и книзу — до середины эпигастральной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края рёберной дуги.

После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной её части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы (рис. 10-38, а).

Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине (рис. 10-38, б). Хирург подводит указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления её к плечевой кости и пересекает её в области сухожильной части (рис. 10- 39, а); рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы (рис. 10-39, б).

После этого выделяют и отсекают малую грудную мышцу от клювовидного отростка лопатки (рис. 10-40).

В клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка (рис. 10-41).

Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины (рис. 10-42). Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу.

К сожалению, средняя продолжительность жизни больных после радикальной мастэктомии не превышает 5–6 лет. В то же время в связи с развитием постмастэктомического синдрома (утрата движений верхней конечности, лимфостаз и т.д.) у 40% женщин, подвергнутых радикальному лечению, отмечают утрату трудоспособности. Для профилактики постмастэктомического синдрома хирурги уже на протяжении многих лет используют укрытие подключично-подмышечных сосудов мышцами, расположенными в операционной ране. С меньшим успехом этого достигают при сохранении малой грудной мышцы, с большим — при перемещении на переднюю грудную стенку широчайшей мышцы спины.

Эту же цель преследовал и Пат й, когда в 1948 г. им была предложена мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. В последние годы эта операция получает всё большее распространение.

2. Хирургическая анатомия мочеточников. Пороки развития. Операции на мочеточнике: выделение из рубцов, шов, пластические операции. См.билет №5