ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Сергиенко стр.982

Портальной гипертензией называют повышение давления в системе воротной вены свыше 25–30 см вод. ст. (норма — 10–20 см вод. ст.). Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены (v. portae) принадлежит многочисленным порто-кавальным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства (рис. 12-252).

Основные порто-кавальные анастомозы.

1. Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) в воротную вену (v. portae), а из верхних отделов — в систему верхней полой вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идет от воротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior) (рис. 12-252), что сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением.

2. Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенки, где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при циррозах печени — расширение вен передней стенки живота («голова Медузы»).

3. Анастомоз, расположенный в области прямой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в воротную вену (v. portae), с другой — по средней и нижней прямокишечным венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Псевдогеморрой, развивающийся при портальной гипертензии, часто сопровождается профузными кровотечениями из прямой

кишки.

4. Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, где вены корня брыжейки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из системы верхней и нижней полых вен). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обильной транссудации жидкости через париетальную брюшину и образованию асцита.

Таким образом, основные симптомы портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, «голова Медузы», асцит.

В зависимости от локализации препятствия венозному оттоку различают четыре формы портальной гипертензии (рис. 12-253).

1. Внутрипеченочная блокада. В 90% случаев её причинами является цирроз печени (алкогольный, билиарный или постнекротический), а также другие заболевания печени сопровождающиеся фиброзом.

2. Предпеченочная блокада. Основная причина — тромбоз воротной вены.

3. Постпеченочная блокада. Причиной данной формы являются различные виды портальной гипертензии, возникающие, например, при тромбозе печёночных вен, пороках правого сердца и др.

4. Портальная гипертензия возникает в результате усиления притока крови к печени при недостаточном её оттоке.

В последние годы для предотвращения таких грозных осложнений портальной гипертензии, как рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и асцит, всё чаще стали применять хирургические вмешательства. Согласно классификации Углова все оперативные вмешательства, применяемые по поводу портальной гипертензии, можно разделить на две группы:

1. радикальные, устраняющие портальный застой;

2. паллиативные, устраняющие лишь отдельные симптомы портальной гипертензии.

Наиболее простые операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему, — спленэктомия и перевязка селезёночной артерии.

• Спленэктомия — ещё очень распространённая операция при спленомегалиях на почве цирроза печени и тромбофлебитической спленомегалии (внепеченочный блок портальной системы). Показания: хронический гепатит, начальная стадия цирроза печени без клинических симптомов портальной гипертензии и гиперспленизма.

• Перевязка селезёночной артерии обычно используют не как самостоятельное вмешательство, а в сочетании с другими операциями, например, оментопексией (см. ниже).

Заслуги отечественных ученых в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии (Н.В.Экк, И.П.Павлов, Н.А.Богораз)