Ситуационные задачи

Задача 1. Найдите доказательную информацию для ответа на представленные ниже вопросы, выполнив следующую последовательность действий:

• определите тип представленного вопроса;

• проведите анализ вопроса по формуле ПВСИ (PICO);

• определите наиболее пригодный дизайн эпидемиологического иссле­дования, позволяющий получить ответ на поставленный вопрос;

• найдите в БД MEDLINE набор из 3 статей, дающих ответ на данный вопрос;

• проведите аналогичный поиск в Кохрановской библиотеке, отдавая предпочтения систематическим обзорам.

Структурированные клинические вопросы:

1. Целесообразно ли использовать антидепрессанты для профилак­тики депрессии в послеродовый период?

2. Влияют ли аборты на риск возникновения рака молочной железы?

3. Эффективно ли и безопасно внутривенное введение иммуноглобу­лина для лечения болезни Кавасаки у детей?

4. Обусловлена ли высокая заболеваемость ишемической болезнью сердца в этнических группах в Азии различиями в уровне инсулина?

5. Какие факторы связаны с риском развития ожирения у детей?

6. Следует ли применять ПЦР тест для скрининга хламидиоза у моло­дых людей, ведущих активную половую жизнь?

7. Эффективно ли применение вакцины БЦЖ для иммунотерапии туберкулеза?

8. Эффективно ли использование плацебо для лечения больных пси­хическими расстройствами?

9. Насколько точно выявляет компьютерная томография аневризмы головного мозга?

10.Следует ли применять гипербарическую оксигенацию при лечении ишемического инсульта?

11.Снижает ли назначение витамина Е риск смерти недоношенных?

12.Следует ли назначать нистатин как профилактическое и лечебное средство для лечения больных с тяжелыми иммунодефицитами?

13.Как изменяется вероятность смерти от всех причин при отказе от курения у лиц с коронарной болезнью сердца.

14.Насколько точно можно пересказать преждевременное начало ро­дов основываясь на результатах цервиковагинального теста на фибрино-эктин?

15.Какова точность гистероскопии для диагностики гиперплазии и рака эндометрия?

Задача 2. Используя возможность чувствительного поиска фильтров Clinical Queries, размещенные на сайте www.pubmed.com, найдите не ме­нее 4 статей, посвященных исследованию:

• факторов риска;

• эффективности профилактических вмешательств и ЛС при следую­щих нозологических формах:

§ рак предстательной железы;

§ рак пищевода;

§ синдром хронической усталости;

§ аллопеция;

§ аневризма левого желудочка сердца;

§ болезнь Кавасаки;

§ болезнь Меньера

 

ИНФОРМАЦИОННО-ДИДАКТИЧЕСКИЙ БЛОК

ПО «ОСНОВАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ»

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 10, 11.

 

 

Тема «Четвертый и пятый этапы ДМ. Применение полученных данных в практику. Примерное планирование и проведение клинического аудита.

Анализ ошибок и планирование повторного аудита.»

 

Институт медицины (США) определил качество здравоохранения как степень того, насколько медицинские услуги, предоставляемые отдельным лицам и группам населения, способствуют улучшению состояния здоровья и насколько их уровень соответствует современному уровню знаний в области медицины.

Таким образом, под качеством медицинской помощи следует понимать содержание и форму взаимодействия врача (персонала, лечебного учрежде­ния, поставщика медицинских услуг) и пациента, которое направлено на до­стижение желаемых результатов - удовлетворение потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики с опти­мальным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения. Одна из трудностей определения качества медицинской помощи заключается в ее внутреннем субъективизме. Для ее преодоления необходимо, чтобы экспертиза проводилась по единым методологическим принципам и технологиям.

Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем общим направлениям: структуре, процессу и результатам (исходам).

Структурная оценка ставит задачи по выявлению характеристик лиц и организаций, предоставляющих медицинские услуги, и мест, где это происходит, в количественном плане.

Оценка процесса предполагает просчет вероятности неожиданных ситуаций, с которыми могут столкнуться организации здравоохранения и которые могут повлиять на результат лечения пациента с обязательным анализом технологии лечебно-диагностического процесса.

Оценка результата представляет собой определение результатов после лечения и сравнение наблюдаемых результатов с эталонами, установленны­ми на основании научных и клинических оценок. На практике показателями результативности могут служить медицинские (общие показатели выздоро­вления, улучшения, ухудшение и т.д., специальные показатели для конкрет­ных специальностей), экономические (показатели эффективности финанси­рования, использования финансовых средств), социальные (удовлетворение качеством медицинской помощи и др.) показатели.

Существуют международные рекомендации по оценке качества медицинских услуг - клинический аудит.

 

Клинический аудит - качественный процесс усовершенствования, который стремится улучшать медицинскую помощь и ее результаты через сопоставление систематического обзора с четкими критериями и обеспечивает выполнение изменения.

Определяют следующие стадии клинического аудита - подготовка к аудиту, отбор критериев, измерение уровня, создание и поддержка усовершенствований.

Аудит лечения предлагается проводить по 10-ступенчатой системе:

1) определение ответственности;

2) определение объема лечения;

3) определения важных аспектов лечения;

4) определение индикаторов качества, которые должны быть определены для каждого важного аспекта лечения;

5) установление порогов для индикаторов;

6) сбор и сортировка данных;

7) оценка лечения;

8) решение вопросов по улучшению качества;

9) оценка действий и констатация улучшений;

10) передача информации в соответствующие программы в зависимости от целей проводимого аудита.

Как отмечалось ВОЗ прилагает значительные усилия для совершенствования практики использования ЛС, в частности, вопросам рационального использования ЛС и проблемам его оценки. В связи с этим, возникла необходимость в объективном методе количественного определения параметров для оценки устоявшихся шаблонов использования лекарств и поведения при назначении препаратов. Возникла необходимость в надлежащей оценке качества использования ЛС, нуждающейся в стандартизации и объективизации. ВОЗ совместно с международными организациями разработала программу оценки использования лекарственных средств (ОИЛС) в лечебных учреждениях, включая первичное медицинское звено. Данная программа ОИЛС направлена на обеспечение затратно-эффективного рационального назначения и использования ЛС путем сравнения их применения с установленными стандартами. Программа предназначена в основном для анализа практики назначения и применения отдельных ЛС с использованием основных и дополнительных индикаторов.

К основным индикаторам относят базовые индикаторы, которые высоко стандартизированы и не требуют адаптирования. Поэтому они и рекомендуются для включения в любое исследование по лекарствам с применением индикаторов. Основные индикаторы использования ЛС являются простым инструментом для быстрой и надежной оценки нескольких решающих аспектов применения лекарств в первичной системе здравоохранения. К ним относятся: процент ЛС, прописываемых из ПЖВЛС или из формуляра, процент обращений, когда выписываются антибиотики и инъекции и др., среднее число прописанных ЛС на каждый врачебный прием. Дополнительные индикаторы определяются в дополнение к основным. Эти индикаторы не менее важны, но зачастую их труднее измерять, а иногда и невозможно достоверно измерить. Помимо того, дополнительные индикаторы в меньшей степени стандартизированы, поскольку многие из них за­висят от местных переменных факторов, которые необходимо определить до использования индикатора. Примеры дополнительных индикаторов: процент стоимости антибиотиков в общей стоимости ЛС, стоимости инъекционных препаратов, процент пациентов, удовлетворенных полученной помощью, прописывание ЛС в соответствии с руководствами по лечению.

Имеющиеся индикаторы касаются в основном практики прописывания/на­значения лекарств. Вместе с тем, программа ОИЛС не предусматривает тех­нологии по экспертизе медикаментозной терапии конкретных заболеваний

Методика обзор/оценка использования ЛС также может быть составной частью программ оценки использования ЛС, клинического аудита. Она была разработана на уровне стационара и предусмотрена для оценки обоснованности использования ЛС.

С другой стороны, программа оценки использования ЛС может являться частью формулярной системы или может проводиться отдельно в рамках аудита.