Сопоставление доказательств

Главный недостаток описательных обзоров — их подверженность к смещению оценок. Для минимизации смещения необходимо при­близить обзор к доступным доказательствам с помощью научно-сис­тематического подхода, получившего название метаанализа и мощное развитие в работах Ассоциации Кохрана. Выполненный таким образом обзор рассматривается как систематический и включает шесть основ­ных этапов.

• определение основной цели обзора;

• определение способов оценки результатов;

• систематический информационный поиск;

• суммирование количественной информации;

• суммирование доказательств с использованием подходящих статис­тических методов;

• интерпретация результатов.

Как и в любом научном исследовании, эти этапы фиксируются в про­токоле.

Систематический обзор — разновидность научного исследования с за­ранее спланированными методами, где объектом изучения служат резуль­таты ряда оригинальных исследований. Систематический обзор синтези­рует результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. В большинстве сис­тематических обзоров используют статистические методы обобщения данных — метаанализ. По мере поступления новых данных их выводы могут меняться.

Систематический обзор — структурированный процесс, включающий:

• правильно сформулированный вопрос;

• полноценный и профессиональный поиск информации;

• несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извле­чения фактических данных из них;

• критическая оценка данных;

• синтез данных.

Правильно сформулированный клинический вопрос — основа высо­кокачественного систематического обзора. При плохо сформулирован­ном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко сформулированный вопрос позволяет врачу быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике. На основе такого обзора делаются соответствующие выводы:

• вмешательство, несомненно, эффективно и его необходимо приме­нять;

• вмешательство неэффективно и его не следует применять;

• вмешательство наносит вред и его следует запретить;

• польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования.

 

Систематические обзоры рассматривают результаты только хорошо спланированных научных исследований, которые проходят экспер­тизу на достоверность. Это в основном контролируемые проспективные (участников делят на группы, которые будут или не будут подвергнуты изучаемому вмешательству до того, как наступили исходы) исследова­ния, с разделением больных на опытную (применяется новое лечение) и контрольную группы (применяется стандартное лечение). Слово «кон­тролируемые» означает, что при организации испытаний действие посто­ронних факторов, способных повлиять на результат сравнения испытуе­мых методов, учтено (находится под контролем). Для того чтобы средние показатели в обеих группах различались как можно меньше, проводится рандомизация (англ. random — случайный).

По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников инфор­мации. Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто узкие клинические вопросы, в точной формули­ровке которых должны быть отражены следующие параметры:

• определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбу­латорные больные);

• изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма);

• используемый метод исследования или лечения (например, опреде­ленная лекарственная терапия);

• один или более определенный клинический исход (например, частота приступов, качество жизни).

Количественный систематический обзор литературы, или количест­венный синтез, первичных данных с целью получения суммарных ста­тистических показателей называется метаанализом.

Систематический обзор (systematic review, systematic overview) — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальны научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них. Систематические обзоры позволяют провести адек­ватное обобщение результатов научных исследований. Целью системати­ческого обзора является взвешенное и беспристрастное изучение резуль­татов ранее проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ).

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого клинического исследования, посвященного эффек­тивности недорогого короткого курса кортикостероидов, который на­значали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недо­ношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о семи кли­нических испытаниях, посвященных той же теме, подтвердивших и уточ­нивших результаты первого клинического испытания. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30—50 %. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества. Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни од­ного систематического обзора данных клинических испытаний, боль­шинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследо­вания до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой тера­пии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принци­пов доказательной медицины в практику (The Cochrane Collaboration, 2001).

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Основные характеристики систематического обзора приведены в таблице 1.

 

Таблица 1. Основные характеристики систематического обзора

Цель	Характеристики
Ясность цели обзора	Протокол, содержащий задачи исследования, описание объектов и методов исследования
Избежать невключения в обзор релевантных исследований	Исчерпывающие, чувствительные и документиро­ванные стратегии исследования с использованием библиографических баз данных, ключевых слов, возможно ручного поиска, возможно попытки включения неопубликованных исследований, не ограниченных страной или языком
Избежать случайного выбора/ исключения исследований	Подробные и верифицированные критерии выбора и исключения, разработанные для оценки результатов исследования
Резюмирование данных исследований	Использование таблиц отбора данных с провер­кой их полноты
Оценить валидность результатов исследования	Разработать и использовать критерии качества для оценки валидности исследований с помощью оценки дизайна, проведения и анализа иссле­дований с оценкой размера ошибки, смещений и шансов
Оценить размер ассоциаций и источника разнообразия данных исследования	Обзор оснований, почему результаты исследова­ния могут использовать различные соответству­ющие количественные модели для оценки роли таких факторов, как состояние пациента, дозы, продолжительности и природы вмешательства. Там где это возможно, исследования объединяют для получения общего эффекта
Оценить качество результатов обзора	Проверка чувствительности результатов выбо­ров и предположений сделанных в обзоре, таких как критерии включения и валидности, которые влияют на исследование на метод, использован­ный для объединения данных
Критическая оценка или повторение обзора	Отчет о ключевых аспектах создания обзора, мето­дах, анализе и результатах. Он должен включать резюме протокола, стратегию поиска, таблицу основных элементов каждого включенного иссле­дования. Отчет может дополняться графическим описанием
Помочь читателю оценить применение обзора для нужд организаторов здравоохранения, практикующих врачей, исследователей	Обсуждение методологических ограничений, как в отношении первичных исследований, так и обзора. Обеспечить использование доказа­тельств исследования, в том числе путем разра­ботки рекомендаций по применению результатов исследования

 

Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем.

• Помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспер­тов» как сосредоточения знаний, что в прошлом приводило к увели­чению числа ошибок.

• Предоставляет научной общественности бесценный источник инфор­мации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом мате­риал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию оп­ределения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и про­ведение оценки теорий во всем мире.

• Предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накоп­ленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.

• Предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организато­ров здравоохранения, которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской по­мощи.

• Содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследо­вание проводится на совершенно новой почве, мы «стоим на плечах» предыдущих исследований.

• Помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень не­ясности.

 

Использование систематических обзоров не только позволяет по­лучить лучшие результаты, но и повысить их качество и степень дове­рия к ним.

Наиболее авторитетными в области доказательной медицины счита­ются систематические обзоры Кокрановской библиотеки (Российское отделение — http://www.Cochrane.ru/cochrane/rus_otd.htm). К сожале­нию, подавляющее большинство статей и докладов из области практи­ческой медицины, которые публикуются у нас в стране, к доказательной медицине имеют очень далекое отношение. Часто группу больных, под­вергшихся новому методу лечения, сравнивают с исторической контроль­ной группой или вообще отсутствует контрольная группа, неправильно проводится рандомизация или вообще не проводится, неадекватно при­меняются статистические методы, иногда исследователи (и докладчики) бывают экономически заинтересованы в определенных результатах.