НЕПРОНИКАЮЩИЕ ШВЫ
УЗЛОВЫЕ ШВЫ Шов Ламбера Впервые непроникающий (асептический) кишечный шов предложил накладывать в 1826 г. А. Ломбер. Он представляет собой отдельный узловой серозно-мышечный шов (в качестве шовного материала используют нерас-сасывающиеся нити — шёлк, капрон, лавсан и др.), обеспечивает широкое соприкосновение серозных поверхностей и является основой всей желудочно-кишечной хирургии, поскольку позволяет герметично закрывать желудочные и кишечные раны. Техника. Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 108 <► ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
0,5 см. После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причём узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенки органа (рис. 12-23). Вследствие недостаточной прочности серозной и мышечной оболочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ломбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва. Шов Пирогова Представляет собой отдельный краевой однорядный серозно-мышечно-подслизистый (прецизионный) шов с узелком, расположенным на серозной оболочке. При завязывании узла соприкасаются однородные ткани. Техника. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью (рис. 12-24). Шов Пирогова-Матещука Представляет собой отдельный краевой однорядный серозно-мышечно-подслизистый (прецизионный) шов, отличается от шва Пирогова тем, что концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов показан при использовании нерассасывающегося шовного материала (рис. 12-25). Шов Момбурга Представляет собой комбинацию швов Ломбера и Пирогова. Техника. Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболоч-
Рис. 12-25. Кишечный шов Пировова-Матощука. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.) ки и выкалывают со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис. 12-26). После завязывания узла происходит сопоставление краёв раны, а также широкое соприкосновение их серозных оболочек. Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 109
Рис. 12-26. Кишечный шов Момбураа (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.) НЕПРЕРЫВНЫЕ ШВЫ Русский шов Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является русский шов, при котором обвивную нить проводят только через серозный, мышечный и подслизистый слои, не проникая через слизистую оболочку. Техника. На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис. 12-27). Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краёв раны и соприкосновения их серозными оболочками. Последние затягивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краёв раны без выворачивания слизистой оболочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую прочность. Шов Кушинга Непрерывный П-образный вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый шов.
Техника. Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2-1,4 см от места её вкалывания. Затем так же прошивают другой край раны, причём место вкалывания иглы на этом краю должно находиться напротив места выкалывания её на противоположном краю (рис. 12-28). При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.
Рис 12-27. Русский шов. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.) КИСЕТНЫЕ ШВЫ Простой кисетный шов Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой крутоизогнутой иглой. Техника. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мы- 110 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12 шечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности. После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в шов. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том, что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают (рис. 12-29). При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса.
Рис. 12-30. Двойной полукисетный кишечный шов. а — наложение двойного полукисетного шва, б—окончательный вид. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) Шов Русанова Z-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис. 12-31). При затягивании нити облегчается погружение культи, однако часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима ббльшая свободная поверхность стенки кишки.
Рис. 12-29. Кисетный шов. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) А б Рис. 12-31. Z-образный кишечный шов Русанова, а — наложение Z-образного шва, б — окончательный вид. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Двойной полукисетный шов Шов применяют при необходимости погружения культи большого размера, чаще при обработке культи двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью — на другую полуокружность. Прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой (места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга), образуя два Z-образных шва (рис. 12-30). ДВУХРЯДНЫЙ ШОВ Шов Альберта Двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный) — отдельные серозно-мышечные швы Ламбе-ра. Наиболее часто шов Альберта используют при ушивании задней стенки анастомоза (рис. 12-32). Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 111
Рис. 12-32. Двухрядный шов Альберта. (Из: Кирпатов-ский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.) Шов Черни Двухрядный серозно-мышечный шов, обеспечивающий хороший гемостаз. Техника. Внутренний ряд накладывают в виде краевого, а наружный — узлового шва Ломбера. Вначале накладывают отдельные краевые серозно-мышечные (первый ряд), затем — серозно-мышечные швы Ломбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краёв раны серозными оболочками. При его выполнении требуется тщательность, в особенности при наложении серозно-мышечно-серозного (второго) ряда шва (рис. 12-33). Шов Кирпатовского Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва — непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ломбера (рис. 12-34). Шов Вопьфлера Суть данного шва заключается в первоначальном наложении слизисто-слизистого шва с последующим наложением серозно-мышеч-но-подслизистого слоя (рис. 12-35). Этим достигают сближение края к краю всех слоев кишки. Недостатки — трудность выполнения
Рис. 12-33. Двухрядный шов Черни, а — общая схема, 6 — наложение второго ряда швов. (Из: Кирпатоеский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964; Симич П. Хирургия кишечника. — Бухарест, 1979.)
Рис. 12-34. Двухрядный шов Кирпатовского. (Из: Кирпатоеский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.) из-за слабости слизистой оболочки и необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов обычно применяют при операциях на отделах кишечника, не полностью покрытых серозным покровом. 112 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12
Рис. 12-35. Кишечный шов Вольфлера. а — зашивание слизисто-слизистого слоя, б — зашивание серозно-мышеч-но-прдслизистого слоя. (Из: Симич П. Хирургия кишечника. — Бухарест, 1979.)
|
