ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Ревизия представляет собой важный этап операции, имеющий не только диагностичес-

100 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Рис. 12-14. Различные виды тораколапаротомии. а —

торакотомия + лапаротомия, б — лапаротомия + торакото-мия, в — тораколапаротомия, г — лапароторакотомия. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

кое, но и тактическое значение. Её произво­дят с целью обнаружения повреждённых ор­ганов при травмах живота, выяснения источ­ника воспалительного процесса при синдроме острого живота, решения вопроса об опера­бельное™ при злокачественных опухолях ор­ганов брюшной полости, что позволяет при­нять окончательное решение о характере вмешательства.

Необходимым элементом ревизии органов брюшной полости является осмотр печени (при­знаки цирроза), селезёнки (увеличение разме­ров), сосудов портальной системы, тонкой киш­ки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлингера—Эллисона).

После срединной лапаротомии обследование сначала проводят in situ введённой в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов.

Ревизия паренхиматозных органов

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные

органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.

• Во время ревизии печени осмотру доступны её передний край и нижняя поверхность, причём нижняя поверхность становится от­четливо видна после отведения поперечной ободочной кишки книзу. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, за­ведённой в правое подреберье под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповид­ную связку печени. Визуально определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки.

• Для осмотра селезёнки желудок оттягивают

вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Это позволяет обнаружить повреж­дения нижнего полюса селезёнки. Рукой, заведённой в левое подреберье, пальпатор-но определяют наличие повреждений осталь­ных её отделов.

• Из паренхиматозных органов наименее дос­
тупна для обследования поджелудочная же­
леза. Доступы к поджелудочной железе при
её ревизии возможны через малый сальник
после рассечения желудочно-ободочной
связки (lig. gastrocolicum) и брыжейку попе­
речной ободочной кишки. Головку подже­
лудочной железы обследуют со стороны как
сальниковой сумки, так и нисходящей час­
ти двенадцатиперстной кишки, которую
мобилизуют путём рассечения париетальной
брюшины по наружному её краю.

Ревизия полых органов

Осмотр полых органов в первую очередь проводят при обнаружении содержимого же­лудка или кишечника в брюшной полости и в строгой последовательности.

1. Передняя стенка желудка, его пилоричес-кий отдел и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

2. Задняя стенка желудка после рассечения желудочно-ободочной связки.

3. Задняя стенка нисходящего отдела двенад­цатиперстной кишки. Для её осмотра нуж­но воспользоваться приёмом Петрова-Хун-дадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки). Мобилизацию кишки следует проводить с большой осторожнос­тью, чтобы не повредить подлежащую к зад-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 101

ней её стенке воротную вену (v. portae) и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы.

• Ревизию двенадцатиперстной кишки и же­лудка производят после разведения раны ранорасширителем и оттеснения левой доли печени. Низведение желудка даёт воз­можность провести осмотр малой и боль­шой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпатор-но обследуют абдоминальный отдел пище­вода и всю переднюю стенку желудка. Пер­форационное отверстие, расположенное в типичном месте, а также язву двенадцати­перстной кишки обнаруживают обычно легко, если в брюшной полости есть желу­дочное содержимое или если воспалитель­ный инфильтрат выражен и переходит на серозный покров органа. Следует помнить, что в неясных случаях за язвенный инфиль­трат можно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно опреде­лить визуально по идущей поперек при­вратника предпривратниковой вене (v. prepylorica); тщательная пальпация по­могает избежать ошибки. Детальное обсле­дование задней стенки желудка возможно после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательная ревизия желудка, две­надцатиперстной кишки и прилежащих органов — важный этап операции, имею­щий не только диагностическое, но и так­тическое значение, так как позволяет при­нять окончательное решение о характере вмешательства.

• Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от уровня две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis) (приём Губарева) с тщательным поочередным осмотром каж­дой кишечной петли по её свободному и брыжеечному краям. До окончания реви­зии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуют, так как в даль­нейшем может возникнуть необходимость резекции повреждённого участка.

• Осмотр толстой кишки начинают с ревизии

илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении зад­ней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гемато­му вскрывают через соответствующие по-

ясничные отделы, подводя дренаж к по­вреждённой кишке. Ревизию органов брюшной полости закан­чивают осмотром верхних отделов прямой киш­ки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

Ревизия органов брюшной полости с целью установления источника кровотечения

При наличии крови в брюшной полости в первую очередь необходимо осмотреть парен­химатозные органы. При отсутствии патоло­гии с их стороны хирург должен перейти к ос­мотру полых органов. Кроме того, обнаружение крови в брюшной полости у женщин может указывать на внематочную беременность, для выявления которой нужно осмотреть органы полости таза. Очень редко наличие крови в брюшной полости обусловлено разрывом анев­ризмы аорты или других больших сосудов. Ре­визия боковых каналов и брыжеечных пазух брюшной полости может сыграть немаловаж­ную роль в обнаружении источника кровоте­чения.

Ревизия органов брюшной полости для обнаружения источника экссудата

Если после вскрытия брюшной полости на­ходят экссудат, а червеобразный отросток вы­глядит неизменённым, необходимо обследовать всю брюшную полость.

• Сначала нужно вытянуть 30—50 см конечного

отрезка тонкой кишки для выявления ди­вертикула Меккеля (и его возможного вос­паления). Также следует обратить внимание на вид тонкой кишки, красный цвет кото­рой часто предполагает гнойное воспаление (ileitis terminalis). Если такое исследование не даёт положительных результатов, нужно осмотреть тонкую кишку начиная от две-надцатиперстно-тощего изгиба. Перед ос­мотром нужно ввести в брыжейку новока­ин, а вынимаемые петли кишечника обложить салфетками, смоченными в теп­лом изотоническом растворе натрия хлори­да. Затем по очереди исследуют желудок, область двенадцатиперстной кишки, подже­лудочную железу, печень с жёлчным пузы­рем и толстую кишку.

• При наличии мутной жёлто-зелёной или
опалесцирующей бледно-жёлтой жидкости,

102 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

иногда с остатками пищи в брюшной поло­сти следует заподозрить перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Место перфорации следует искать в облас­тях, где она чаще всего происходит (перед­няя стенка малой кривизны, препилоричес-кая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки). Найти место перфорации при типичном его расположе­нии довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в облас­ти свода желудка и на задней стенке желуд­ка или привратника. Иногда введённой че­рез разрез рукой можно пропальпировать около перфорации характерный инфильтрат. Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и вставки ложек место перфорации обнаружить не удаётся, то же­лудок следует сравнительно сильно подтя­нуть для визуализации привратника и верх­ней части двенадцатиперстной кишки. Прободное отверстие обычно бывает круг­лым или овальным и имеет четкие («штам­пованные») края, чаще всего его попереч­ник равняется 0,5 см. Вокруг отверстия на фоне гиперемированной поверхности желуд­ка или двенадцатиперстной кишки обнару­живается беловатый хрупкий инфильтриро­ванный участок ткани величиной 1—3 см. При выявлении перфоративной язвы необ­ходимо отсосать жидкость из нижней части брюшной полости, после чего тщательно зашить разрез и вскрыть брюшную полость в надчревной области. Продолжение разре­за по наружному краю прямой мышцы вверх для оперативного лечения перфорировавшей язвы обычно не даёт хорошего доступа. • Если после вскрытия брюшной полости об­наруживают характерную прозрачную или мутную жидкость с примесью жёлчи, то пос­ле введения тампона следует пропальпиро­вать область жёлчного пузыря. Водянка и нагноение пузыря отчетливо определяются в виде характерного грушевидного напряжён­ного образования. При жёлчном перитоните без перфорации жёлчных путей жидкость бывает светло-жёлтой, а пальпаторно выяв­ляют более или менее напряжённый жёлч­ный пузырь с камнями или без них. Если нет сомнений, что причиной перитонита оказалось заболевание жёлчных путей и если

продолжение разреза вверх обеспечивает хороший доступ к жёлчному пузырю, про­изводят холецистотомию или (если есть воз­можность) холецистэктомию. В других слу­чаях первичный разрез следует зашить и после нового разреза в надчревной области тщательно проверить жёлчные пути.

• Если после вскрытия брюшной полости об­наруживается мутная жёлто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, нужно заподозрить некроз поджелудочной железы. В этом случае следует тщательно ос­мотреть сальник, обращая внимание на оча­ги некроза тканей, и заднюю стенку брюш­ной полости в поисках характерного светло-зелёного экссудата, выпячивающего брюшину. При обнаружении острого некро­за поджелудочной железы обычно вставляют дренаж в прямокишечно-пузырное углубле­ние (excavatio rectovesical^) [у женщин — пря­мокишечно-маточное углубление (excavacio rectouterine!, дугласово пространство)] (см. гла­ву 13) через старый разрез и закрывают рану. Из нового разреза в надчревной области дре­нируют область поджелудочной железы.

• Если жидкость в брюшной полости сероз-но-кровянистая, следует думать о странгу-ляционной непроходимости кишечника, инфаркте брыжейки или стрептококковом гематогенном перитоните (редко).

• Характерный каловый перитонит с типичным

зловонным экссудатом возникает при трав­матической перфорации тонкой кишки, про­бодении специфических язв, длительной не­проходимости кишечника, перфорации опухоли толстой кишки или прободении ди­вертикула сигмовидной кишки. В зависимо­сти от диагноза нужно или увеличить старый разрез, или провести новый для обеспечения хорошего доступа к больному органу.

Ревизия органов брюшной полости при опухолевых процессах

Ревизия — один из важнейших этапов опе­рации при раке желудка и других органов брюшной полости и должна проводиться са­мым тщательным образом с учётом оператив­ного доступа.

Основные задачи ревизии при опухолевых про­цессах

• Обнаружение опухоли, определение её харак-

тера, размеров, формы роста и локализации.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 103

• Определение прорастания опухоли в сосед-

ние органы и ткани.

• Обнаружение метастазов.

• Выявление сопутствующей патологии орга­нов брюшной полости.

После ревизии органов брюшной полости хирург должен решить три чрезвычайно важ­ных вопроса:

• Удалима ли опухоль? Опухоль считают не-

операбельной при прорастании головки под­желудочной железы, обширном прорастании одновременно нескольких органов (печень, поджелудочная железа, ободочная кишка, париетальная брюшина и т.д.), непосред­ственном прорастании опухоли в забрюшин-ную клетчатку.

• Можно ли считать удаление опухоли в данном

случае радикальным? При наличии неудали-мых метастазов следует помнить о возмож­ности выполнения паллиативной резекции, которая у ряда больных дает хотя и времен­ный, но вполне удовлетворительный резуль­тат. От паллиативного вмешательства необ­ходимо отказаться при обширном поражении желудка, когда операция на желудке выпол­няется с большим риском, и при наличии ракового обсеменения брюшины и асцита, что всегда весьма неблагоприятно в прогно­стическом отношении. Естественно, что пал­лиативные вмешательства должны быть ог­раничены у ослабленных больных, когда риск такой операции становится неоправданным.

• Какой объём и характер операции должны быть

в данном конкретном случае? Приступая к операции при опухолевом процессе, хирур­гическая бригада должна быть готова к вы­полнению любого объёма хирургического вмешательства, включая обширные комби­нированные операции. В противном случае процент отказов от операции будет неоправ­данно высок, так как комплекс доопераци-онного обследования может только прибли­зительно определить объём предстоящего вмешательства.