Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Этапы операции




Подготовительный этап— обезболивание

• I этап— грыжесечение.

 

♦ Послойное анатомическое рассечение тка­ней в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.

♦ Рассечение грыжевых ворот.

♦ Выделение грыжевого мешка с атравма-тичным разделением оболочек, покрыва­ющих его.

♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержи­мого.

♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

• II этап— пластическое закрытие грыжевых

ворот.

Обезболивание.Проблема выбора оптималь­ного способа обезболивания при паховых гры­жесечениях, несмотря на её давность, остаётся нерешённой. Одни хирурги отдают предпоч­тение общему обезболиванию, другие тради­ционно применяют местную анестезию. Об­щая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бы­вает важно для выявления небольших грыже­вых мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и нали­чия квалифицированного персонала.

Местная анестезияпроста и доступна, опти-

мальна у больных престарелого возраста. Основные недостатки всех способов мест­ной анестезии:

♦ трудность достижения полной анестезии, осо­бенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж;

♦ ограниченность действий хирурга;

♦ психологический эффект присутствия больного на операции;

♦ инфильтрация тканей анестетиком затруд­няет их дифференцировку.

Проводниковая анестезия. Впоследнее деся­
тилетие в крупных клиниках, специализи-


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 119


рующихся на проблемах герниологии, на­шла широкое применение проводниковая анестезия, отличающаяся простотой, универ­сальностью и обеспечивающая пролонгиро­ванный обезболивающий эффект.

Техника.Производят один вкол на уров­не передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объё­мом до 150-200 мл. После этого иглу из­влекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анесте­зии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см, а затем неболь­шое количество анестетика вводят лате-ральнее ости (рис. 12-45).

♦ Основное преимущество данного варианта анестезии — простота и безопасность вы­полнения. Блокада всех нервов производит-

Рис. 12-45. Проводниковая анестезия при герниопласти-

ке. Поперечное сечение тела на уровне передней верхней ости подвздошной кости; сплошными стрелками обозначе­но направление введения раствора анестетика. 1 — под-вздошно-подчревный нерв, 2 — подвздошнопаховый нерв, 3 — передняя верхняя ость подвздошной кости, 4 — лате­ральный кожный бедренный нерв, 5 —бедренный нерв, 6 — бедренно-половой нерв. (Из: Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Федоров Д.А. II Анналы хирургии. — 1999. — № 3.)


ся из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный ва­риант анестезии применим при любых ви­дах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсут­ствие инфильтрации тканей раствором ане­стетика в области операции. При повтор­ных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие ане­стетика ещё больше осложняет ориентацию. I этап — паховое грыжесечение.

Рис. 12-46.Этапы пахового грыжесечения.Разрез кожи. (Из: Войпенко В.Н., Меделян А.И., Ометненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Послойное рассечение мягких тканей.Прово­дят разрез кожи, подкожной клетчатки и глу­бокого листка поверхностной фасции дли­ной 8—12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латераль­ной и средней её трети до лонного бугорка (рис. 12-46).Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastrica super-ficialis) захватывают зажимами, пересекают и перевязывают тонким кетгутом. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота и расширенное поверх­ностное паховое кольцо.

Рассечение грыжевых ворот.Апоневроз на­ружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчат­ки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота (рис. 12-47, а).Края рассечённого апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отде­ляют от подлежащих тканей: медиальный


120о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12




 


Рис. 12-47. Этапы пахового грыжесечения,а — рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по желобоватому зонду, 6 — отделение грыжевого мешка от латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


лоскут — от наружной косой мышцы жи­вота, а латеральный — от элементов семен­ного канатика (рис. 12-47, б).При этом обнажаются нижние свободные края внут­ренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мыш­цами и паховой связкой), а на его поверх­ности — подвздошно-паховый нерв (п. Шо-inguinalis). Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикреп­ления к лобковой кости. • Выделение грыжевого мешка.Продольно рассе­кают общую влагалищную оболочку семенно­го канатика и среди её элементов отыскивают


стенку грыжевого мешка, которую узнают по белесоватому цвету. Грыжевой мешок тщатель­но отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем — в проксималь­ном до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 12-48, а).Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреж­дения необходимо сместить кнаружи. Вскрытие грыжевого мешка и ревизияего со­держимого.Грыжевой мешок вскрывают в области дна и производят его ревизию


 




 


Рис. 12-48. Этапы пахового грыжесечения,а — отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика, б — вскры­тие грыжевогомешка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Операциина передней брюшной стенке и органах живота ♦ 121


(рис. 12-48,б). Если грыжевого содержимо­го нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только данный признак позволяет считать объектив­ным выделение грыжевого мешка. При нали­чии грыжевого содержимого в грыжевом меш­ке проводят его осмотр и, если он не изменён, вправляют в брюшную полость (рис. 12-49, а). • Высокое прошивание (перевязка) и отсечение грыжевого мешка у шейки.Стенку грыжево­го мешка рассекают по оси под контролем зрения до шейки. Грыжевой мешок макси­мально вытягивают и шейку грыжевого меш­ка как можно проксимальнее прошивают кетгутом под контролем зрения. Концы ни­тей завязывают на одной, а затем на другой стороне (рис. 12-49, б).Во время проши­вания шейки и завязывания лигатур грыже­вой мешок следует хорошо подтянуть, что-


бы не захватить в шов стенку кишечной пет­ли или сальник. Периферическую часть гры­жевого мешка листальнее наложенной ли­гатуры отсекают (рис. 12-50).Убедившись, что нет кровотечения из куль­ти грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассечённую фасцию мышцы, поднимаю­щей яичко {fascia cremasterica), накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается I этап операции грыжесечения. Недостатки

• Вскрытие пахового канала вольно или не­вольно сопровождается травмированием эле­ментов семенного канатика при его выде­лении, перемещении и иссечении мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster). He слу­чайно уже появилась проблема хирургичес­кого лечения мужского бесплодия, развив­шегося после паховых грыжесечений.

• Принципиальная невозможность ликвидиро­вать воронку грыжевого мешка полностью.

• Сложность выполнения.

II этап— пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-то-пографических отношений и физиологических функций.

Все современные способы пластики пахо­вого канала при паховых грыжах можно разде­лить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при

косых паховых грыжах производят с рассече-


 


Рис. 12-49. Этапы пахового грыжесечения,а — вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, б — уши­вание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-50. Этапы пахового грыжесечения.Отсечение периферической части грыжевого мешка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюш­ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


122о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12


нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (спосо­бы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала

при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного кана­тика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Осложнения при паховом грыжесечении

Из операционных и ближайших послеопе­рационных осложнений при грыжесечениях отметим основные:

• Повреждения крупных сосудов, чаще бедрен­ной вены, реже артерии, в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами.

• Гематомы в области пахового канала и мо­шонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении.

• Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями.

• Ранения мочевого пузыря.

• Нагноения как результат нарушения асепти­ки и грубого обращения с тканями.

• Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яич­ко, иногда в бедро, возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешатель­ства и невролиза.

• Тромбозы и последующие тромбофлебиты

вен, таза, бедра и голени, инфаркты лёгкого и эмболии лёгочной артерии. Тромбоэмбо-лические осложнения возникают на 1-8-е сутки после операции.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Способ Боброва-Люка-Шампионьвра

Техника.Рассекают мягкие ткани соответ­ственно проекции пахового канала. После рас-


сечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см ди-стальнее шва, наложенного на шейку мешка.

Переднюю стенку пахового канала укреп­ляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с за­хватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика распо­лагаются сзади (рис. 12-51).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкож­ную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы (рис. 12-52).


Рис. 12-51. Схема пластики передней стенки пахового ка­нала по Боброву-Люка-Шампионьвру. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Рис. 12-52. Сшивание подкожной жировой клетчатки с апоневрозом наружной косой мышцы живота.(Из: Лит-тманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Преимущества.Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает прижив­ление однородных тканей. Способ гарантирует


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 123


полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротичес-кого укрепления передней стенки пахового ка­нала при косых паховых грыжах.

Способ Жирара

Техника.После обработки и отсечения грыже­вого мешка растягивают в стороны лоскуты апо­невроза наружной косой мышцы живота и на пер­вом этапе подшивают к паховойсвязке отдельными узловыми шёлковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц жи­вота впереди семенного канатика (рис. 12-53, а).

При этом необходимо избегать захвата в лигатуру подвздошно-пахового нерва (п. ilioin-guinalis), так как ущемление его ведёт к разви­тию тягостных и длительных болей, иррадии-рующих в пах. После этого на всём протяжении


разреза, узловыми шелковыми швами подши­вают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 12-53, б).

Всего накладывают 5-7 шёлковых швов, ко­торые затем поочередно завязывают. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлён ли семенной канатик. Латеральный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы живота укла­дывают поверх медиального (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шёлковых швов к последнему (рис. 12-54, а).Вновь образован­ное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества. Врезультате произведённой пластики пахового канала создаётся довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы, который препятствует


 




 


 


Рис. 12-53. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару, а — подшивание внутренней косой и попереч­ной мышц живота к паховой связке, б — подшивание меди­ального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живо­та к паховой связке. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-54. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару, а — подшивание латерального лоскута наруж­ной косой мышцы живота поверх медиального, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Ме­делян А.И., Омельненко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджа-нов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


124о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12


выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи (рис. 12-54, б).

Недостатки.Возможное разволокнение пахо­вой связки, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ Спасокукоцкого

Техника.Сначала одномоментно подшива­ют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе со свободными нижни­ми краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семен­ного канатика (рис. 12-55).На втором этапе латеральный лоскут апоневроза наружной ко­сой мышцы живота подшивают поверх меди­ального (рис. 12-56, а).

Преимущества.Пластика пахового канала по Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения.

Недостатки.Возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления её между лос­кутами апоневроза и паховой связкой, что ухуд­шает процессы заживления.

Способ Мартынова

Суть способа Мартынова заключается в ук­реплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани (из лист­ков рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота) за счёт подшивания медиаль-


Рис. 12-56. Этап пластики передней стенки пахового ка­нала по Спасокукоцкому,а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиально­го, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-лвнко В.Н., Моделям А.И., Омельнвнко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

ного лоскута апоневроза наружной косой мыш­цы живота к паховой связке впереди семенно­го канатика, а затем латерального лоскута по­верх медиального (рис. 12-57).Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассе­чённого апоневроза (рис. 12-58, а).


 


Рис. 12-55. Этап пластики передней стенки пахового ка­нала по Спасокукоцкому. Подшивание медиального лос­кута апоневроза наружной косой мышцы живота, внутрен­ней косой и поперечной мышц к паховой связке. (Из: Кукуджанов ИМ. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Рис. 12-57. Этап пластики передней стенки пахового канат по Мартынову. Подшивание медиального лоскута апоневро­за наружной косой мышцы живота к паховой связке. (Из: Вой-пенно В.Н., Медвлян А.И., Омелшенко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота о- 125




Рис. 12-58. Этап пластики перед­ней стенки пахового канала по Мартынову, а — подшивание латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального (образование дупликатуры), б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш­ной полости. — М., 1965.; Кукуд-жанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Способ Кимбаровского

Техника.После рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы, выделения грыжевого мешка, обработки и отсечения его режущей иглой с шёлковой нитью прокалывают меди­альный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывая по ходу в шов ниж­ние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы у самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направ­лению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край пахо­вой (пупартовой) связки. При затягивании ли­гатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом (рис. 12-59, а).Пос­ле этого латеральный лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, при­крывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов).


Преимущества.Соединяются однородные ткани (внутренний лоскут апоневроза наруж­ной косой мышцы живота окутывает свобод­ные нижние края внутренней косой и попе­речной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остаётся интактным.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Пластика грыжевых ворот при прямых пахо­вых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала. По данным Н.И. Ку-куджанова, процент рецидивов после опера­тивного лечения прямых паховых грыж колеб­лется в среднем от 15 до 26, что в 4-5 раз превышает процент рецидивов после оператив­ного лечения косых паховых грыж.

Техника.Послойное рассечение мягких тка­ней производят в той же последовательности, что и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всём протяжении пахового канала и отводят кнару-




Рис. 12-59. Пластика пахового канала по Кимбаровскому. а —

шов Кимбаровского, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Оивльченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Ку-куджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


126о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12


жи. Рассекают поперечную фасцию и присту­пают к выделению грыжевого мешка из пред-брюшинной жировой клетчатки. Очень осто­рожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко рас­положенный мочевой пузырь. После этого ме­шок вскрывают и осматривают его содержи­мое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ране­ния мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то её проши­вают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнёе лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя, вви­ду того что при его затягивании возможно сме­щение мочевого пузыря с последующим обра­зованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. За­кончив обработку грыжевого мешка, приступа­ют к пластике задней стенки пахового канала.

Способ Бассини

Техника.После отсечения грыжевого меш­ка семенной канатик отводят кверху и кнару­жи. Края рассечённого апоневроза отводят в стороны. Медиальный листок апоневроза на­ружной косой мышцы живота должен быть тщательно отделён от внутренней косой и по­перечной мышц. Затем рядом глубоких узло­вых шёлковых швов подшивают нижние сво­бодные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фас­цией к паховой связке (рис. 12-60).

Важным моментом пластики по способу Бассини является технически правильное под-

Рис. 12-60. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини. Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц к паховой связке позади семенного канатика. (Из: Вой-пенко В.Н., Меделян AM, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-61. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини. Правильное проведение иглы через паховую связ­ку. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

шивание к паховой связке соответствующих анатомических образований с целью наимень­шей её травматизации (рис. 12-61).

В верхнем углу раны оставляют достаточ­ную щель, чтобы не ущемить семенной кана­тик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благода­ря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сши­вают рядом узловых швов края апоневроза на­ружной косой мышцы живота (рис. 12-62, а).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки после проведённой пластики грыжевых ворот сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом на­ружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова

В основу операции положен принцип ук­репления задней, а также передней стенки па­хового канала путём тщательного восстанов­ления их целостности. Применяя эту методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.

Техника.После рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы семенной канатик бе­рут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок в облас­ти внутренних грыжевых ворот, высоко пере­вязывают его и отсекают. Истончённую попе­речную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (tig. pectinate). Затем, оттянув кпереди семен­ной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию,


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ■» 127




Рис. 12-62. Этап пластики зад­ней стенки пахового канала по Бассини. а — сшивание медиаль­ного и латерального лоскутов апо­невроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком,б — схема способа насагитталь­ном разрезе. (Из: Войлвнко В.Н., Моделям А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшнойстен­ке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Пахо­вые грыжи. — М., 1969.)


гребенчатую и верхнюю лобковую (lig. pubicum superius) связки. Сшивание этих слоев создаёт крепкое дно пахового канала (рис. 12-63, а).

В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота под­шивают к верхней лобковой связке, что обес­печивает перемещение нижней части внутрен­ней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала (рис. 12-63, б).

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. При подшивании медиального лос­кута апоневроза наружной косой мышцы жи­вота к паховой связке внутреннюю косую мыш­цу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик. Для полного за­крытия задней стенки пахового канала в на­ружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овально-го пахового промежутка. Затем семенной ка-


натик укладывают на место и поверх него сши­вают в виде дупликатуры края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Ущемлённая грыжаподлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспо­собных омертвевших органов. Резекции в ос­новном производят по поводу ущемлённой тонкой кишки и очень редко — при ущемле­ниях толстой кишки.

Основные этапыгрыжесечения при ущемлён­ных паховых грыжах:

• Послойное рассечение мягких тканей до апо­невроза наружной косой мышцы. Обследо­вание кишки в наружном отверстии пахо-


 




 


Рис. 12-63. Этап пластики задней стенки пахового канала по Кукуджаноеу. а — прошивание матрацными швамипопе­речной фасции, гребенчатой и паховой связок, б — подшивание влагалища прямой мышцы живота к медиальному отделу гребенчатой и верхней лонной связок. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


128о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12


вого канала. Выделение грыжевого мешка до шейки и ущемляющего его кольца.

• Стенку грыжевого мешка захватывают дву-

мя пинцетами и осторожно вскрывают, про­водя разрез кверху почти до его шейки. Рас­сечение кольца при косых паховых грыжах производят кпереди во избежание ранения нижних надчревных сосудов, расположен­ных кнутри от шейки грыжевого мешка. Рассечение ущемляющего кольца до вскры­тия грыжевого мешка недопустимо, так как необследованные ущемлённые органы мо­гут ускользнуть в брюшную полость.

• При вскрытии грыжевого мешка максималь­но ограничивают попадание в рану грыже­вых вод, так как они могут быть инфициро­ваны. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также уда­ляют выпот. Затем, фиксируя грыжевое со­держимое рукой, рассекают кольцо ущем­ления кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды (рис. 12-64).

• После того как ущемление устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемлённый орган, осматривают до границ здоровых тканей и решают вопрос о его жиз­неспособности. Появление нормальной ок­раски, видимой перистальтики и хорошо вы­раженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует о её жиз­неспособности. Если на стенке кишки име­ются десерозированные участки, их необхо-

Рис. 12-64. Операция при ущемлённойпахово-мошоноч-ной грыже. Рассечение ущемляющего кольца.1 — апо­невроз наружной косой мышцы, 2 — шейка мешка, 3 — па­лец, осторожно подведённый под ущемляющее кольцо, приподнимает его, чтобы можно было подвести ножницы для рассечения, 4 — ущемлённая петля кишки. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Рис. 12-65. Паховое грыжесечение при ущемлённой гры­же. Исследование извлечённой кишечной петли.1 — апо­невроз наружной косой мышцы, 2 — широко раскрытая шей­ка мешка, 3 — странгуляционная борозда, 4 — средняя часть ущемлённой петли кишки. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые гры­жи.—М., 1969.)

димо ушить и вправить в брюшную полость. Неушитые десерозированные участки ки­шечной стенки служат причиной возникно­вения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции (рис. 12-65).• Для оценки жизнеспособности петель кишок необходимо помнить следующее: петли ки­шок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находящиеся в брюшной полости приво­дящий и отводящий отрезки после согрева­ния изотоническим раствором натрия хло­рида довольно быстро восстанавливают пульсацию сосудов и перистальтику. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию киш­ки с наложением межкишечного анастомо­за. Ущемлённый участок сальника всегда резецируют. Резекцию кишки нужно выпол­нять на некотором расстоянии от границ ущемления в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей час­ти на 50—70 см, а отводящей — на 10-15 см (рис. 12-66).Резекцию ущемлённой петли кишки начинают с перевязки и пересече­ния её брыжейки (рис. 12-67, а).При этом следует проверить состояние и расположе­ние кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участ­ков кишки. Лигировать сосуды нужно так, чтобы не нарушалось питание стенки киш-


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 129


Рис. 12-66. Внешний вид ущемлённой кишки и уровень резекции при её некрозе,а — приводящий участок кишки, б — отводящий участок кишки; 1 — ущемлённый участок кишки, 2, 3 — мероприятия по восстановлению кровообра­щения в ущемлённом участке кишки (новокаиновая блока­да брыжейки, согревание раствором антисептика).

ки, участвующей в образовании анастомо­за. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мо­билизация кишки ведёт к несостоятельнос­ти швов анастомоза. После мобилизации кишки на удаляемый участок накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 12-67, б). Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

• Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. Вправлять кишку необходимо на­чиная с петель у места ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты, а ущемляющее кольцо не было до­статочно расширено, вправление может представить значительные затруднения.

• После этого перевязывают и иссекают гры­жевой мешок, производят пластику грыже­вых ворот и зашивают кожу. Оперативное вмешательство у детей мало

отличается от грыжесечений, производимых при ущемлённых грыжах взрослым.

Из всех ущемлённых грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемление наблю-


Рис. 12-67. Операция при ущемлённой пахово-мошоноч-

ной грыже,а — мобилизация брыжейки омертвевшей пет­ли кишки, б — резекция кишечной петли в пределах здоро­вых тканей. (Из: Войлвнко В.Н., МеделянА.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

дают в 1—6% случаев, чаще всего от 6 мес пос­ле рождения до 2 лет. Учитывая это, следует производить операцию как можно раньше. В отличие от взрослых ущемления у детей ха­рактеризуются гораздо меньшими изменения­ми в петлях ущемлённых кишок и отличаются сравнительной лёгкостью течения вследствие мягкости и податливости тканей, более пря­мого направления пахового канала. Ущемле­ния у детей чаще бывают в поверхностном от­верстии пахового канала.


130♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ •> Глава 12


ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ

В хирургической практике применяют в ос­новном два способа оперативного лечения па­ховых грыж у детей:

• Способ без вскрытия пахового канала (Ру—

Оппеля).

• Способ со вскрытием пахового канала.

Большинство авторов в настоящее время придерживаются той точки зрения, что нужно оперировать маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилакти­ка ущемлений. В то же время другие авторы признают, что до 4—6 мес вмешательство зат­руднительно, так как ткани очень нежны.

При двусторонних грыжах большинство хи­рургов считают, что детей, как и взрослых, це­лесообразнее оперировать в два приёма: сначала грыжу, которая больше беспокоит ребёнка и зна­чительных размеров, а позже другую сторону.

В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей грудного и младшего возраста должны применяться более простые способы грыжесечения без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, а у более взрослых — с рассечением его, чтобы можно было дойти до самой шейки грыжевого мешка. Большинство авторов считают, что во избежа­ние нарушения функции пахового канала мыш­цы ни в коем случае нельзя захватывать в швы. Только в редких случаях при очень слабой зад­ней стенке или при высоком треугольной фор­мы промежутке у более взрослых детей счита­ют целесообразным опустить мышцы путём наложения 1-2 швов на край влагалища пря­мой мышцы живота и верхнюю лобковую связ­ку или на верхние волокна лакунарной связки (%. lacunare). Это обеспечивает в дальнейшем нормальную функцию мышц пахового канала. Многие авторы при тестикулярных грыжах вви-


ду трудности выделения мешка и возможности повреждения элементов семенного канатика предпочитают выворачивать периферическую его часть по принципу операции Винкельманна.

Способ Ру

Этот способ применяют при начальных фор­мах паховых грыж у детей. Операция показана и при расширении паховых колец как профи­лактическая, позволяющая предупредить раз­витие грыжи.

Техника.После рассечения кожи и подкож­ной клетчатки выделяют и вскрывают грыже­вой мешок, апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают.Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок силь­но вытягивают, перевязывают у шейки и отсе­кают. Культю его погружают в предбрюшин-ную клетчатку. В отличие от способа Черни по способу Ру выделяют ножки апоневроза наруж­ной косой мышцы и сшивают их 2—3 шёлко­выми швами так, чтобы после завязывания швов поверхностное паховое кольцо пропус­кало кончик мизинца и не ущемляло семен­ной канатик (рис. 12-68).

После ушивания наружного отверстия на­кладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы (нижний край внутренней косой и поперечной мышц), а с другой — паховую связку, что позволяет под­тянуть книзу свободные нижние края внутрен­ней косой и поперечной мышц живота. После завязывания швов апоневроз удваивается и образует валик, а мышцы фиксируются к па­ховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить ещё один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.



Рис. 12-68. Операция паховой грыжи по Ру. а — наложение от­дельных узловых швов на апо­невроз наружной косой мышцы живота, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш­ной полости. — М., 1965.; Кукуд-жанов ИМ. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 131


Недостатки.При операции по способу Ру не соблюдается принцип анатомической целесо­образности, высокое выделение грыжевого меш­ка невозможно, также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи, располагающие­ся в пределах пахового канала, не предусмат­ривается сужение наружного пахового кольца за счёт дополнительных швов на ножки апо­невроза наружной косой мышцы живота.

Способ Оппеля

Суть способа заключается в подшивании не-рассечённого апоневроза с подлежащими мыш­цами к паховой (пупартовой) связке с одновре­менным сужением наружного пахового кольца путём сшивания его ножек. Остающееся отвер­стие должно пропускать кончик указательного пальца. Применение способа показано при сла­бом развитии апоневроза и широком наружном паховом кольце. Такой метод грыжесечения получил название Ру—Оппеля.

Способ Черни

У детей с начальными формами паховых грыжиспользуют способ Черни без вскрытия передней стенки пахового канала.

Техника.Косым разрезом в подвздошно-па-ховой области обнажают, но ни в коем случае не вскрывают апоневроз наружной косой мыш­цы живота и наружное паховое кольцо. Сна­чала выделяют и вскрывают грыжевой мешок. На уровне наружного пахового кольца мешок перевязывают и удаляют. Затем начиная от наружного пахового кольца 1—2 П-образными швами (над семенным канатиком) захватыва­ют ножки апоневроза наружной косой мыш­цы живота выше и ниже проекции на пере-


днюю брюшную стенку пахового канала. До­полнительно поверх предыдущего ряда накла­дывают 3—4 шва на переднюю стенку пахового канала. В результате создаётся дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота по проекции пахового канала и одновременно уменьшается в размере расширенное поверх­ностное паховое кольцо (рис. 12-69).

Способ Краснобаем

Суть способа заключается в сужение наруж­ного пахового кольца с помощью одного шва. После этого на образовавшуюся складку апо­невроза наружной косой мышцы живота на­кладывают ещё 3-4 шва.

Техника.После разреза кожи длиной 4-6 см параллельно и чуть выше паховой связки об­нажают апоневроз наружной косой мышцы, его ножки и поверхностное отверстие пахового канала. Тупым путём расслаивают фасциаль-ные и тонкие соединительнотканные слои, покрывающие семенной канатик и грыжевой мешок. Расслаивая продольно клетчатку меж­ду элементами семенного канатика, выделяют и вскрывают грыжевой мешок до шейки. Пос­ле ревизии грыжевого мешка шейку прошива­ют, перевязывают шёлком и отсекают. После этого накладывают первый шов на ножки апо­невроза наружной косой мышцы, а потом на образовавшуюся складку апоневроза ещё 2—3 шёлковых шва (рис. 12-70).

Необходимо помнить, что прошивать пахо­вую связку нужно более поверхностно, чтобы не поранить бедренные сосуды, так как у де­тей они прилежат очень близко к связке. Так­же надо внимательно следить, чтобы при на­ложении швов не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала.




Рис. 12-69. Способ грыжесече­ния по Черни, а — начиная от наружного пахового кольца П-об-разными швами (над семенным канатиком) захватывают ножки апоневроза наружной косой мыш­цы живота, дополнительно поверх предыдущего ряда накладывают швы для создания дупликатуры апоневроза, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Кукуд-жанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


132о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12


Рис. 12-70. Грыжесечение по Краснобавву. Образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

Способ Мартынова

К. группе грыжесечений со вскрытием пахо­вого канала, удалением грыжевого мешка и пластическим укреплением передней стенки за счёт создания дупликатуры обоих лоскутов апоневроза без захватывания и пришивания мышц относят способ Мартынова.

Техника.После обычного рассечения кожи и апоневроза и удаления грыжевого мешка накла­дывают не более 4 тонких шёлковых швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной ко­сой мышцы и паховой связкой. Особенно важно правильно наложить первый медиальный шов, чтобы наружное отверстие было достаточно ши­роким и ни в коей мере не ущемляло канатик. Лучше завязывать, как это принято, вначале са­мый латеральный шов, а потом начиная с меди­альной стороны. Нижний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют несколькими тонкими шва­ми без особого натяжения, следя, чтобы не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в швы не захватывают (рис. 12-71).

Другие методы

Способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, а тем более Бассини и др. с захватом и прошиванием мышц не должны применяться в детской практике. Захватывание в швы с апо­неврозом подлежащих мышц, кроме опасности атрофии мышц, таит в себе возможность по­вреждения поверхностно расположенных нервов и даже элементов семенного канатика. У стар­ших детей нужно признать более целесообраз-


Рис. 12-71. Способ пластики передней стенки пахового канала по Мартынову, а — при сшивании верхнего лоску­та апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой мышцы в шов не захватывают, б — лоскуты апоневроза сшиваются дупликатурой. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые гры­жи.—М., 1969.)

ным грыжесечение с рассечением апоневроза наружной косой мышцы, высоким удалением грыжевого мешка и последующим образовани­ем дупликатуры из апоневроза по Мартынову.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 5916. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2021 год . (0.035 сек.) русская версия | украинская версия