ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

К врождённым порокам развития передней брюшной стенки относится область пупка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца.

Рис. 12-88. Метод аллопластики грыжевых ворот. Под­шивание лавсановой ткани к мышцам и апоневрозу вокруг грыжевых ворот. (Из: Войпенко В.Н., Меделян А.И., Омель­ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Слои пупка представлены тонкой кожей, сращённой с рубцовой тканью, пупочной фас­цией и брюшиной. Здесь нет подкожной клет­чатки, мышц и предбрюшинной клетчатки.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Классификация пупочных грыж (см. «Врож­дённые пороки развития переднебоковой брюшной стенки»)

• Пупочные эмбриональные грыжи и грыжи

пупочного канатика (омфацеле).

• Грыжи новорождённых.

• Грыжи детского возраста.

• Грыжи взрослых (подразделяются на прямые и косые).

 

♦ Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В этих слу­чаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выхо­дят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём.

♦ Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолще­на соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца и грыжевой мешок по мере увели­чения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой лини­ей живота, образуя так называемый пупоч­ный канал, а затем через пупочное отвер­стие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный ка­нал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.

140 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Рис. 12-89. Топография пупочной грыжи. 1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка), 4 — прямая мышца живота, 5 — поперечная фасция, 6 — брюшина, 7 — грыжевой мешок. (Из: Войпенко В.Н., Меделян А.И., Отельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 12-89). Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать экстраперитоне-альным и интраперитонеальным способами. В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи (рис. 12-90). • Экстраперитонеальный способ применяют редко, главным образом при небольших гры­жах, когда вправление грыжевого содержи­мого не представляет затруднений.

Рис. 12-90. Разрезы кожи при операции пупочных грыж.

1 — разрез по срединной линии живота на уровне пупка, 2 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу, 3 — оваль­ный разрез. (Из: Войпенко 8.Н., Меделян АИ., Омелшенко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

• К интраперитонеальным способам оператив­ного лечения пупочных грыж относят спо­собы Лексера (при небольших пупочных гры­жах), Сапежко, Мейо (при средних и больших грыжах) и др.

Способ Лексера

Операцию производят чаще у детей при не­больших пупочных грыжах. Ушивают пупоч­ное апоневротическое кольцо шёлковым ки­сетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Техника. Проводят полулунный разрез кожи. Во время операции пупок можно удалить или оставить (см. рис. 12-90, 2). Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, кото­рое интимно спаяно с пупком. В таких случа­ях выделяют шейку грыжевого мешка, вскры-

Рис. 12-91. Операция при пупочной грыже по Лексеру

а — выделение грыжевого мешка, б — наложение кисетно­го шва вокруг пупочного кольшэ. (Из: Войпенко ВМ, Меде­лян А.И., Омепшенко В.М. Атлас операций на брюшной стен­ке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 141

вают её и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость (рис. 12-91, а). Шейку меш­ка прошивают шёлковой нитью, перевязыва­ют и мешок отсекают. Культю мешка погружа­ют за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, вве­дённого в пупочное кольцо, на апоневроз вок­руг кольца накладывают шёлковый кисетный шов, который затем затягивают (рис. 12-91, б). Поверх кисетного шва накладывают ещё 3—4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота (рис. 12-92).

Рис. 12-92. Операция при пупочной грыже по Лвксвру.

Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)

Способ Сапежко

Техника. Разрез кожи проводят по средин­ной линии живота (см. рис. 12-90,1). Отсе-паровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жи­ровой клетчатки, которую отслаивают от апо­невроза в стороны на 10—15 см. Между шей­кой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему кольцо рас­секают кверху и книзу по белой линии живота (рис. 12-93). Вскрывают грыжевой мешок, про­водят его ревизию, вправляют содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсе­кают его дистальный конец. Левый край апо­невроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю по­верхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шёл­ковыми швами правый край апоневроза, ста-

Рис. 12-93. Операция при пупочной грыже по Сапежко

Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера. (Из: Войлен-ко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

раясь подвести его по возможности дальше. После этого рядом узловых шёлковых швов подшивают край рассечённого апоневроза од­ной стороны к задней стенке влагалища пря­мой мышцы живота противоположной сторо­ны (рис. 12-94, а). Свободный левый край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противопо­ложной стороны и также фиксируют рядом узловых шёлковых швов (рис. 12-94, б). В ре­зультате этого влагалища прямых мышц живо­та наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто, и достигается апо-невротическое удвоение брюшной стенки.

Способ Мейо

Техника. Проводят овальный разрез кожи и подкожной клетчатки (см. рис. 12-90, 3). Кожу с пупком отсепаровывают, обнажают края грыжевого отверстия. Кожный лоскут захватывают зажимами и отслаивают от апонев­роза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см (рис. 12-95, а). Грыжевое кольцо рас­секают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 12-95, б). Попутно отсепаровы­вают грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрывают (рис. 12-96, а), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжево­го кольца и удаляют вместе с кожным лоску­том. Брюшину зашивают непрерывным кетгу-товым швом (рис. 12-96, б). Для закрытия

142 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Рис. 12-94. Операция при пупочной грыже по Сапежко. а — подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис.12-95. Операция при пупочной грыже по Мейо. а — отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка, б — рассечение грыжевого кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян AM., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-96. Операция при пупочной грыже по Мейо. а — вскрытие грыжевого мешка, б — ушивание брюшины непрерыв­ным кетгутовым швом. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 143

 

Рис. 12-97. Операция при пупочной грыж» по Мейо. а — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов, б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелшенко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

грыжевых ворот отверстие пупочного коль­ца рассекают в поперечном направлении вправо и влево. Верхний край апоневроза от-сепаровывают от подлежащих мышц. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шёлковых швов так, чтобы при завязывании нижний край апо­невроза перемещался под верхний, и фик­сируют в виде дупликатуры (рис. 12-97, а). Свободный край верхнего лоскута апонев­роза подшивают к поверхности нижнего лос­кута вторым рядом отдельных узловых швов (рис. 12-97, б).