Лечение

• Полный свищ пупочно-кишечного (желточно­го) протока оперируют по установлении ди­агноза в первые недели жизни. Откладывать операцию опасно из-за возможного истоще­ния организма и развития местных ослож­нений — флегмоны брюшной стенки, эва-гинации (выворот кишки наружу через заднепроходное отверстие или наружное от­верстие кишечного свища). При незаращён-ном пупочно-кишечном протоке проводят срединную лапаротомию, выделяют свище­вой ход на всем протяжении и выполняют клиновидную резекцию.

• Полный свищ мочевого хода. При узком сви-

щевом ходе оперативное лечение отклады­вается до 6-месячного возраста. При широ­ком свище откладывание операции опасно, так как от постоянного инфицирования раз­вивается воспалительный процесс мочевы-водящих путей. Разрез кожи проводят от пупка до лобка, проток выделяют внебрю-шинно вплоть до слизистой оболочки моче­вого пузыря, где свищевой ход прошивают кетгутом, перевязывают и удаляют. Мышеч­ную стенку мочевого пузыря ушивают так­же кетгутом. На рану в области пупка с внут­ренней стороны накладывают кетгутовые швы, пупок подшивают к апоневрозу, затем ушивают кожу.

НЕПОЛНЫЙ СВИЩ ПУПКА

В тех случаях, когда необлитерированной остаётся только периферическая часть одного из эмбриональных протоков, возникает непол­ный свищ пупка (см. рис. 11-20,б, г). Непол­ные свищи наблюдаются значительно чаще полных.

Диагноз. Обычно у ребенка имеется длитель­но незаживающая пупочная ранка, отделяемое которой пачкает бельё, пелёнки. При осмотре на дне пупочной ямки обнаруживают неболь­шой участок бледных грануляций, среди кото­рых различают точечное свищевое отверстие. При надавливании на околопупочную область из свища появляется капелька серозной или серозно-гнойной жидкости. Для изучения на­правления свищевого хода его осторожно зон-

дируют пуговчатым зондом. Обычно протяжён­ность свищевого хода не превышает 2—3 см. Если ход тянется по направлению к лону, ско­рее можно думать о неполном свище урахуса. Зонд, введённый в свищ и идущий в глубь брюшной полости, указывает на незаращён-ный пупочно-кишечный проток (ductus ompha-loentericus). Направление и длину свища мож­но установить с помощью фистулографии.

Лечение. При неполных свищах пупка при­держиваются выжидательной тактики. Большая часть их самостоятельно закрывается к 11—12 мес жизни. Операция показана в возрасте после 1 года и заключается в иссечении свища на всём протяжении, желательно без вскрытия брюшной полости. Обязательно удаляют тка­ни, образующие дно пупка, с последующим ушиванием изнутри кетгутом.

ЭМБРИОНАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа, omphalocele) на­блюдается у новорождённых. Под эмбриональ­ной грыжей понимают выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пу­почного кольца. Возникновение грыжи пупоч­ного канатика связывают с двумя моментами — нарушением замыкания передней брюшной стенки вследствие недоразвития мышечной её части и нарушением процесса кишечного вра­щения (см. главу 11). Частота омфалоцеле ко­леблется от 1:3 200 до 1:10 000 новорождённых.

Грыжевым мешком служат пуповинные обо­лочки, которые у верхнего полюса выпячива­ния переходят в пупочный канатик.

• При эмбриональных грыжах, имеющих бо­лее раннее происхождение, оболочка, по­крывающая внутренности, срастается с ними. Попытки у детей с эмбриональными пуповинными грыжами отделить во время операции печень от грыжевого мешка со­провождаются обильным кровотечением, так как глиссонова капсула ещё не развилась и примитивная «брюшина» (внутренний слой пуповинных оболочек) интимно сращена с паренхимой печени.

• При грыжах, имеющих более позднее про-

исхождение, под оболочкой находится свобод­ная полость брюшины, а оболочки грыжи лег­ко можно собрать в складки, грыжевой мешок выстлан изнутри брюшиной и ера-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 147

щения оболочек с печенью отсутствуют. Пе­речисленные обстоятельства имеют опреде­ленное значение при выполнении операции. Классификация

• В зависимости от сроков возникновения:
грыжи эмбриональные (развивающиеся до
3 мес внутриутробной жизни), грыжи пло­
да и смешанные.

• Кроме того, грыжи пупочного канатика де­
лят на малые (диаметр дефекта до 5 см),
средние (до 10 см) и большие (более 10 см).
Диагноз. При эмбриональной грыже пупоч­
ного канатика у новорождённого в области
пупка обнаруживают дефект брюшной стен­
ки, через который в виде опухоли просвечива­
ют органы брюшной полости, обычно кишеч­
ные петли и часть печени.

Лечение. При грыжах пупочного канатика применяют оперативный и консервативный ме­тоды лечения. Операция должна быть возможно более ранней — в первые часы после рождения.

При малых и средних грыжах культю пупо­вины, грыжевой мешок и кожу тщательно об­рабатывают 2% раствором йода. Пуповинный остаток перевязывают шёлковой лигатурой, отсекают, культю обрабатывают. Соблюдая сте­рильность, осторожно пытаются вправить со­держимое грыжевого мешка, ориентируясь на дыхание ребенка.

В большинстве случаев при средних, а тем более при больших грыжах после вправления эктопированных внутренностей возникает

опасность повышения внутрибрюшного давле­ния с последующим расстройством жизненно важных функций организма. Из этого обстоя­тельства вытекают два практически важных вывода: во-первых, во время операции не сле­дует применять мышечные релаксанты, так как при полном расслаблении мышц вправление происходит легко, а ИВЛ компенсирует нару­шения газообмена, которые появляются при восстановлении самостоятельного дыхания; во-вторых, при опасности повышения внутри­брюшного давления радикальная операция ус­тупает место многоэтапным операциям, на первом этапе которых производят частичное иссечение оболочек и ушивание узловыми швами мышечно-апоневротической части брюшной стенки, сшивание краёв кожи над оболочками (рис. 12-101).

Одномоментная пластика передней брюшной стенки

При достаточных размерах брюшной полос­ти удается довольно легко вправить содержи­мое без нарушения дыхания и при этом сво­бодно сопоставить края кожи. У таких больных показано проведение радикальной одномомент­ной пластики передней брюшной стенки.

Техника. Отступив на 2—3 мм от края дефекта, делают окаймляющий разрез. Края кожи отсепа-ровывают, иссекают оболочки грыжевого мешка, лигируют пуповинные сосуды. Если при ревизии

Рис. 12-101. Лечение эмбриональных грыж пупочного канатика,а — грыжа небольших раз­меров, возможен радикальный вариант опера­ции с послойным ушиванием тканей брюшной стенки, б — при грыже средних размеров уши­вают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками. (Из: Донецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)

148 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

обнаруживают необлитерированный пупочно-кишечный (желточный) проток, его удаляют, выполняя клиновидную резекцию несущей ки­шечной петли. Кишечные петли и печень вправ­ляют в брюшную полость, края дефекта послой­но ушивают наглухо (см. рис. 12-101, а).

Метод Гросса

Двухэтапный способ, применяемый при боль­ших грыжах, суть которого состоит в том, что вначале зашивают только подкожный слой и кожу, заведомо создавая вентральную грыжу, которую устраняют позднее (см. рис. 12-101, б).

Техника. Пуповинный остаток прошивают кетгутом и отсекают. Проводят окаймляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания, после чего осторожно, чтобы не повредить обо­лочки грыжевого мешка, удаляют кожный ва­лик. Кожу с подкожной клетчаткой широко мобилизуют в стороны до подмышечных линий вниз до лобка и сшивают по средней линии над грыжевым мешком. Через 6-12 мес зашивают фасции и мышцы над дефектом.

Метод Шуствра

Многоэтапный способ оперативного лечения, суть которого заключается в постепенном вы­равнивании давления в брюшной полости за счёт растяжения прямых мышц живота. С этой целью к краям дефекта прямых мышц Шустер предложил подшивать две полукружные теф-лоновые мембраны, которые сшивают по сред­ней линии и погружают под кожу. При этом часть грыжевого содержимого сразу уходит в брюшную полость. Через 5—10 дней после пер­вого этапа создаются условия для частичного иссечения тефлонового покрытия и избытка кожи. Дальнейшее оперативное лечение про­водят поэтапно. По данным автора, в два-три этапа удаётся излечить самые большие грыжи.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЫ

Эта форма грыж характерна для новорождён­ных и маленьких детей. У маленьких детей врож­дённая косая паховая грыжа встречается в 60% случаев справа, в 25% случаев слева и в 15% с двух сторон. Это связывают с тем обстоятель­ством, что яичко и влагалищный отросток опус-

каются и последний зарастает с правой сторо­ны позднее, чем с левой. У детей старшего воз­раста возможны уже приобретённые грыжи. Если же у взрослого на операции находят в гры­жевом мешке яичко, то это свидетельствует так­же о врождённом характере этой грыжи.

Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла гры­жа, а свидетельствует об анатомических взаи­моотношениях, найденных при операции.

Суть операции при врождённых паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в за­крытии сообщения его с брюшной полостью.

Техника. Разрез проводят по кожной складке. Рассекают кожу и подкожную клетчатку до апо­невроза наружной косой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зон­ду Кохера рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль его волокон вверх и кна­ружи от наружного пахового кольца (anulus inguinale superficialis). После вскрытия пахового канала края апоневроза разводят в стороны, тупо разъединяют тонкий слой мышцы, поднимаю­щей яичко (т. cremaster), обнажают семенной канатик и находят грыжевой мешок.

Грыжевой мешок при врождённой грыже, т.е. незаращённый влагалищный отросток, чрезвычайно тонок и поэтому должен очень аккуратно препароваться, так как иначе он рвётся во многих местах и его культя не может быть хорошо закрыта. Осторожно выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскры­вают её у шейки продольным разрезом по ходу семенного канатика (рис. 12-102).

Рис. 12-102. Операция при врождённой паховой грыже. Вскрытие передней стенки грыжевого мешка. (Из: Вой/юнко В.Н., Мвдвлян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш­ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят и анатомическим пинцетом проверяют наличие на дне мешка яичка и тем самым под­тверждают или отрицают врождённый характер

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 149

грыжи. При введении пинцета в грыжевой ме­шок в центральном направлении попадают в свободную полость. Концы рассечённого у шейки грыжевого мешка захватывают двумя зажимами. При растягивании стенок грыжевого мешка за ними хорошо видны семявыносящий проток, plexus pampiniformis и другие элементы семенно­го канатика. Растянутые стенки грыжевого мешка осторожно рассекают скальпелем в поперечном направлении, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить очень тонкий семявы­носящий проток и ещё более тонкие сосуды се­менного канатика (рис. 12-103, а).

Проксимальную часть грыжевого мешка нож­ницами и скальпелем отсепаровывают от эле­ментов семенного канатика до грыжевых ворот у места его перехода в нормальную париеталь­ную брюшину (рис. 12-103, б). Препаровка должна призводиться очень осторожно, так как при повреждении и перевязке кровеносных со­судов может наступить некроз яичка. На этом уровне грыжевой мешок перевязывают и, от­ступив 1,5-2 см дистальнее наложенной лига­туры, его избыток отсекают в поперечном на­правлении и удаляют (рис. 12-104).

Рис. 12-103. Операция при врождённой паховой грыже Рассечение задней стенки грыжевого мешка (а) и отделение шейки грыжевого мешка от элементов семенного канатика (б). (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-104. Операция при врождённой паховой грыже. Шей­ка грыжевого мешка прошита, перевязана и отсечена. (Из: вой­ленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Следующий этап операции — закрытие гры­жевых ворот. Многие хирурги считают, что в случае маленькой врождённой грыжи, если грыжевой мешок полностью удалён, нет необ­ходимости производить дальнейшую реконст­рукцию пахового канала. Это мнение основы­вается на предположении, что нормальное сокращение мышц передней стенки нижнего отдела живота будет надёжно обеспечивать зак­рытие выхода из брюшной полости.

После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем гры­жевой мешок иссекают с таким расчётом, что­бы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами (рис. 12-105).