Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Лечение




Полный свищ пупочно-кишечного (желточно­го) протокаоперируют по установлении ди­агноза в первые недели жизни. Откладывать операцию опасно из-за возможного истоще­ния организма и развития местных ослож­нений — флегмоны брюшной стенки, эва-гинации (выворот кишки наружу через заднепроходное отверстие или наружное от­верстие кишечного свища). При незаращён-ном пупочно-кишечном протоке проводят срединную лапаротомию, выделяют свище­вой ход на всем протяжении и выполняют клиновидную резекцию.

Полный свищ мочевого хода.При узком сви-

щевом ходе оперативное лечение отклады­вается до 6-месячного возраста. При широ­ком свище откладывание операции опасно, так как от постоянного инфицирования раз­вивается воспалительный процесс мочевы-водящих путей. Разрез кожи проводят от пупка до лобка, проток выделяют внебрю-шинно вплоть до слизистой оболочки моче­вого пузыря, где свищевой ход прошивают кетгутом, перевязывают и удаляют. Мышеч­ную стенку мочевого пузыря ушивают так­же кетгутом. На рану в области пупка с внут­ренней стороны накладывают кетгутовые швы, пупок подшивают к апоневрозу, затем ушивают кожу.

НЕПОЛНЫЙ СВИЩ ПУПКА

В тех случаях, когда необлитерированной остаётся только периферическая часть одного из эмбриональных протоков, возникает непол­ный свищ пупка (см. рис. 11-20,б, г).Непол­ные свищи наблюдаются значительно чаще полных.

Диагноз.Обычно у ребенка имеется длитель­но незаживающая пупочная ранка, отделяемое которой пачкает бельё, пелёнки. При осмотре на дне пупочной ямки обнаруживают неболь­шой участок бледных грануляций, среди кото­рых различают точечное свищевое отверстие. При надавливании на околопупочную область из свища появляется капелька серозной или серозно-гнойной жидкости. Для изучения на­правления свищевого хода его осторожно зон-


дируют пуговчатым зондом. Обычно протяжён­ность свищевого хода не превышает 2—3 см. Если ход тянется по направлению к лону, ско­рее можно думать о неполном свище урахуса. Зонд, введённый в свищ и идущий в глубь брюшной полости, указывает на незаращён-ный пупочно-кишечный проток (ductus ompha-loentericus). Направление и длину свища мож­но установить с помощью фистулографии.

Лечение.При неполных свищах пупка при­держиваются выжидательной тактики. Большая часть их самостоятельно закрывается к 11—12 мес жизни. Операция показана в возрасте после 1 года и заключается в иссечении свища на всём протяжении, желательно без вскрытия брюшной полости. Обязательно удаляют тка­ни, образующие дно пупка, с последующим ушиванием изнутри кетгутом.

ЭМБРИОНАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа, omphalocele) на­блюдается у новорождённых. Под эмбриональ­ной грыжей понимают выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пу­почного кольца. Возникновение грыжи пупоч­ного канатика связывают с двумя моментами — нарушением замыкания передней брюшной стенки вследствие недоразвития мышечной её части и нарушением процесса кишечного вра­щения (см. главу 11). Частота омфалоцеле ко­леблется от 1:3 200 до 1:10 000 новорождённых.

Грыжевым мешком служат пуповинные обо­лочки, которые у верхнего полюса выпячива­ния переходят в пупочный канатик.

• При эмбриональных грыжах, имеющих бо­лее раннее происхождение, оболочка, по­крывающая внутренности, срастается с ними. Попытки у детей с эмбриональными пуповинными грыжами отделить во время операции печень от грыжевого мешка со­провождаются обильным кровотечением, так как глиссонова капсула ещё не развилась и примитивная «брюшина» (внутренний слой пуповинных оболочек) интимно сращена с паренхимой печени.

• При грыжах, имеющих более позднее про-

исхождение, под оболочкой находится свобод­ная полость брюшины, а оболочки грыжи лег­ко можно собрать в складки, грыжевой мешок выстлан изнутри брюшиной и ера-


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 147


щения оболочек с печенью отсутствуют. Пе­речисленные обстоятельства имеют опреде­ленное значение при выполнении операции. Классификация

• В зависимости от сроков возникновения:
грыжи эмбриональные (развивающиеся до
3 мес внутриутробной жизни), грыжи пло­
да и смешанные.

• Кроме того, грыжи пупочного канатика де­
лят на малые (диаметр дефекта до 5 см),
средние (до 10 см) и большие (более 10 см).
Диагноз.При эмбриональной грыже пупоч­
ного канатика у новорождённого в области
пупка обнаруживают дефект брюшной стен­
ки, через который в виде опухоли просвечива­
ют органы брюшной полости, обычно кишеч­
ные петли и часть печени.

Лечение.При грыжах пупочного канатика применяют оперативный и консервативный ме­тоды лечения. Операция должна быть возможно более ранней — в первые часы после рождения.

При малых и средних грыжах культю пупо­вины, грыжевой мешок и кожу тщательно об­рабатывают 2% раствором йода. Пуповинный остаток перевязывают шёлковой лигатурой, отсекают, культю обрабатывают. Соблюдая сте­рильность, осторожно пытаются вправить со­держимое грыжевого мешка, ориентируясь на дыхание ребенка.

В большинстве случаев при средних, а тем более при больших грыжах после вправления эктопированных внутренностей возникает


опасность повышения внутрибрюшного давле­ния с последующим расстройством жизненно важных функций организма. Из этого обстоя­тельства вытекают два практически важных вывода: во-первых, во время операции не сле­дует применять мышечные релаксанты, так как при полном расслаблении мышц вправление происходит легко, а ИВЛ компенсирует нару­шения газообмена, которые появляются при восстановлении самостоятельного дыхания; во-вторых, при опасности повышения внутри­брюшного давления радикальная операция ус­тупает место многоэтапным операциям, на первом этапе которых производят частичное иссечение оболочек и ушивание узловыми швами мышечно-апоневротической части брюшной стенки, сшивание краёв кожи над оболочками (рис. 12-101).

Одномоментная пластика передней брюшной стенки

При достаточных размерах брюшной полос­ти удается довольно легко вправить содержи­мое без нарушения дыхания и при этом сво­бодно сопоставить края кожи. У таких больных показано проведение радикальной одномомент­ной пластики передней брюшной стенки.

Техника.Отступив на 2—3 мм от края дефекта, делают окаймляющий разрез. Края кожи отсепа-ровывают, иссекают оболочки грыжевого мешка, лигируют пуповинные сосуды. Если при ревизии



Рис. 12-101. Лечение эмбриональных грыж пупочного канатика,а — грыжа небольших раз­меров, возможен радикальный вариант опера­ции с послойным ушиванием тканей брюшной стенки, б — при грыже средних размеров уши­вают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками. (Из: Донецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)


148♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12


обнаруживают необлитерированный пупочно-кишечный (желточный) проток, его удаляют, выполняя клиновидную резекцию несущей ки­шечной петли. Кишечные петли и печень вправ­ляют в брюшную полость, края дефекта послой­но ушивают наглухо (см. рис. 12-101, а).

Метод Гросса

Двухэтапный способ, применяемый при боль­ших грыжах, суть которого состоит в том, что вначале зашивают только подкожный слой и кожу, заведомо создавая вентральную грыжу, которую устраняют позднее (см. рис. 12-101, б).

Техника.Пуповинный остаток прошивают кетгутом и отсекают. Проводят окаймляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания, после чего осторожно, чтобы не повредить обо­лочки грыжевого мешка, удаляют кожный ва­лик. Кожу с подкожной клетчаткой широко мобилизуют в стороны до подмышечных линий вниз до лобка и сшивают по средней линии над грыжевым мешком. Через 6-12 мес зашивают фасции и мышцы над дефектом.

Метод Шуствра

Многоэтапный способ оперативного лечения, суть которого заключается в постепенном вы­равнивании давления в брюшной полости за счёт растяжения прямых мышц живота. С этой целью к краям дефекта прямых мышц Шустер предложил подшивать две полукружные теф-лоновые мембраны, которые сшивают по сред­ней линии и погружают под кожу. При этом часть грыжевого содержимого сразу уходит в брюшную полость. Через 5—10 дней после пер­вого этапа создаются условия для частичного иссечения тефлонового покрытия и избытка кожи. Дальнейшее оперативное лечение про­водят поэтапно. По данным автора, в два-три этапа удаётся излечить самые большие грыжи.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЫ

Эта форма грыж характерна для новорождён­ных и маленьких детей. У маленьких детей врож­дённая косая паховая грыжа встречается в 60% случаев справа, в 25% случаев слева и в 15% с двух сторон. Это связывают с тем обстоятель­ством, что яичко и влагалищный отросток опус-


каются и последний зарастает с правой сторо­ны позднее, чем с левой. У детей старшего воз­раста возможны уже приобретённые грыжи. Если же у взрослого на операции находят в гры­жевом мешке яичко, то это свидетельствует так­же о врождённом характере этой грыжи.

Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла гры­жа, а свидетельствует об анатомических взаи­моотношениях, найденных при операции.

Суть операции при врождённых паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в за­крытии сообщения его с брюшной полостью.

Техника.Разрез проводят по кожной складке. Рассекают кожу и подкожную клетчатку до апо­невроза наружной косой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зон­ду Кохера рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль его волокон вверх и кна­ружи от наружного пахового кольца (anulus inguinale superficialis). После вскрытия пахового канала края апоневроза разводят в стороны, тупо разъединяют тонкий слой мышцы, поднимаю­щей яичко (т. cremaster), обнажают семенной канатик и находят грыжевой мешок.

Грыжевой мешок при врождённой грыже, т.е. незаращённый влагалищный отросток, чрезвычайно тонок и поэтому должен очень аккуратно препароваться, так как иначе он рвётся во многих местах и его культя не может быть хорошо закрыта. Осторожно выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскры­вают её у шейки продольным разрезом по ходу семенного канатика (рис. 12-102).

Рис. 12-102. Операция при врождённой паховой грыже. Вскрытие передней стенки грыжевого мешка. (Из: Вой/юнко В.Н., Мвдвлян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш­ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят и анатомическим пинцетом проверяют наличие на дне мешка яичка и тем самым под­тверждают или отрицают врождённый характер


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 149


грыжи. При введении пинцета в грыжевой ме­шок в центральном направлении попадают в свободную полость. Концы рассечённого у шейки грыжевого мешка захватывают двумя зажимами. При растягивании стенок грыжевого мешка за ними хорошо видны семявыносящий проток, plexus pampiniformis и другие элементы семенно­го канатика. Растянутые стенки грыжевого мешка осторожно рассекают скальпелем в поперечном направлении, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить очень тонкий семявы­носящий проток и ещё более тонкие сосуды се­менного канатика (рис. 12-103, а).

Проксимальную часть грыжевого мешка нож­ницами и скальпелем отсепаровывают от эле­ментов семенного канатика до грыжевых ворот у места его перехода в нормальную париеталь­ную брюшину (рис. 12-103, б).Препаровка должна призводиться очень осторожно, так как при повреждении и перевязке кровеносных со­судов может наступить некроз яичка. На этом уровне грыжевой мешок перевязывают и, от­ступив 1,5-2 см дистальнее наложенной лига­туры, его избыток отсекают в поперечном на­правлении и удаляют (рис. 12-104).

Рис. 12-103. Операция при врождённой паховой грыже Рассечение задней стенки грыжевого мешка (а) и отделение шейки грыжевого мешка от элементов семенного канатика (б). (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-104. Операция приврождённой паховой грыже. Шей­ка грыжевого мешка прошита, перевязана и отсечена. (Из: вой­ленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Следующий этап операции — закрытие гры­жевых ворот. Многие хирурги считают, что в случае маленькой врождённой грыжи, если грыжевой мешок полностью удалён, нет необ­ходимости производить дальнейшую реконст­рукцию пахового канала. Это мнение основы­вается на предположении, что нормальное сокращение мышц передней стенки нижнего отдела живота будет надёжно обеспечивать зак­рытие выхода из брюшной полости.

После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем гры­жевой мешок иссекают с таким расчётом, что­бы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами (рис. 12-105).







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 1692. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2021 год . (0.006 сек.) русская версия | украинская версия