Классификация бедренных грыж по стадиям развития
Рис. 12-73. Топография типичной бедренной грыжи. 1 — !-паховая связка, 2 — лакунарная связка, 3 — бедренная гры- ш.-т, 4 — наружные половые артерия и вена, 5 — гребенчатая г мышца, 6 — большая подкожная вена ноги, 7 — глубокие nasi.«we лимфатические узлы, 8 — бедренные артерия и вена, Ш&— поверхностные надчревные артерия и вена. (Из: Войлен-Ь-ЮВН, Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на I брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
• Начальная стадия развития бедренной грыжи (грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала). • Интерстициальная грыжа (грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала). • Полная грыжа (грыжа проходит через бедренный канал и наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра). ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на две -группы: • Способы закрытия грыжевых ворот со сто- роны бедра. • Способы закрытия грыжевых ворот со сто- роны пахового канала. Казалось бы, проще и логичнее оперировать бедренную грыжу через бедренный доступ с подходом ниже паховой связки. Однако если учесть, что наибольшая радикальность оперативного вмешательства достигается при высоком выделении шейки грыжевого мешка, то следует предпочесть паховый доступ. Другим условием, обеспечивающим успех данной операции, является восстановление целостности брюшной стенки во всех слоях, что проще при паховом доступе, который позволяет провести тщательную ревизию брюшной стенки, включая и пальцевое исследование через грыжевые ворота со стороны брюшной полости. В зависимости от способа операции проводят различные разрезы кожи (рис. 12-74).
Рис. 12-74. Разрезы кожи при операции бедренных грыж.1 — косой разрез выше паховой связки, 2 — Т-образный разрез, 3 — углообразный разрез, 4 — вертикальный разрез, 5 — косой разрез ниже паховой связки. (Из: Войлен-ко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) 134 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12 Способ Бассини Техника. Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возможности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки. С особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v. saphena magna). Также необходимо помнить, что мочевой пузырь может прилегать к медиальной стенке мешка (рис. 12-75,а). Дно мешка захватывают зажимами, рассекают и проводят ревизию грыжевого содержимого с последующим погружением в брюшную полость (рис. 12-75, б). Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшивания 2—3 узловыми шёлковыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гребенчатой, или верхней лобковой, связке (lig. pubicum superius) (рис. 12-76, а). После подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию (рис. 12-76, б).
Рис. 12-75. Операция грыжесечения бедренной грыжи,а — выделение грыжевого мешка, б — вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. (Из: Войлен-ко В.И., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Рис. 12-76. Способ грыжесечения при бедренной грыже по Бассини. а — подшивание паховой связки к надкостнице лобковой кости, б — подшивание серповидного края к гребенчатой связке. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости.—М., 1965.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 135 Способ Руджи Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых бедренным (прямым) путём, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот. Техника. Разрезом, проведённым параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка (рис. 12-77). Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за неё, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки (рис. 12-78, а). Вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 12-78, б). После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Освобождают от клетчатки паховую (lig. inguinale) и гребенчатую (lig. pectinate) связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, 3—4 шёлковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (рис. 12-79). При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота. Однако в этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.
Рис. 12-78. Способ грыжесечения при бедренной грыже по Руджи. а — извлечение грыжевого мешка в паховый канал, б — вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-77. Способ грыжесечения при бедренной грыже по Руджи. Рассечение поперечной фасции живота. (Из: Вой-пенко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Рис. 12-79. Способ грыжесечения при бедренной грыже по Руджи. Подшивание паховой связки к гребенчатой. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелшенко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Способ Парлавеччио Способ Парлавеччио (1893) позволяет одновременно с ликвидацией бедренного кольца убрать и паховый промежуток, благодаря чему устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи. Для этого внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путём подшивания краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки. Швы начинают накладывать со стороны бедренной вены (v. femoralis) и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают же швы в обратном направлении. Пластика передней стенки пахового Канала производится путём удвоения апоневроза наружной косой мышцы. Способ Райха Техника. Проводят послойное рассечение мягких тканей выше паховой связки. После вскрытия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху. То же самое делают с семенным канатиком или круглой связкой матки. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрю-шинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал, вскрывают его и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, используют один ряд швов, при котором позади семенного канатика края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке (рис. 12-80). После этого одним из известных способов производят пластику передней стенки пахового канала.
|
136 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
