Классификация грыж

Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (hemiae abdominales externae) и внут­ренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.

• Внутренние грыжи диагностируют, как пра-

вило, во время лапаротомии по поводу ост­рой кишечной непроходимости. К ним от­носятся:

♦ грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (hernia recessus duodenojejunalis);

♦ грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis);

♦ ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis);

♦ диафрагмальные грыжи и др.

• Наружные грыжи встречаются значительно

чаще внутренних (рис. 12-37).

Классификация грыж по анатомическим признакам в зависимости от области, где про­исходит грыжевое выпячивание:

• Паховые грыжи (косые и прямые).

• Бедренные грыжи.

• Грыжи белой линии живота (эпигастральные

грыжи).

• Пупочные грыжи.

Операции на

передней брюшной стенке и органах живота ♦■ 113

Рис. 12-38. Схема строения невправимой грыжи живота.

1 — париетальная брюшина, 2 — грыжевой мешок, 3 — со­держимое грыжевого мешка (кишка), 4 — сращения содер­жимого грыжевого мешка (кишки) с грыжевым мешком (па­риетальной брюшиной) и грыжевыми воротами.

Рис. 12-37. Схема строения наружной грыжи живота. Пальпаторное определение симптома кашлевого толч­ка (стрелками указана передача внутрибрюшного давления на палец при кашле). 1 — кишка (содержимое грыжевого мешка), 2 — париетальная брюшина, 3 — апоневроз, 4 — мышца, 5 — поверхностная фасция и подкожная клетчатка, 6 — кожа, 7 — грыжевые ворота, 8 — грыжевой мешок (па­риетальная брюшина), 9 — оболочки грыжи, 10 — устье гры­жевого мешка, 11 — тело грыжевого мешка, 12 — дно гры­жевого мешка.

• Грыжи спигелиевой линии.

• Поясничные грыжи.

• Запирательные грыжи.

Классификация грыж по этиологии:

• Врождённые грыжи.

• Приобретённые грыжи.

• Послеоперационные грыжи.» Рецидивные грыжи.

• Травматические грыжи.

Классификация грыж по клиническим при­знакам:

• Вправимые грыжи (herniae reponibilis) — гры-

жевое содержимое свободно выходит из брюш­ной полости и легко вправляется обратно.

• Невправимые грыжи {herniae inreponibilis) отли­чаются от вправимых наличием сращений гры­жевого содержимого со стенками мешка и не­возможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 12-38).

• Ущемлённые грыжи {herniae incarceratae).

УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ

Ущемлённые грыжи составляют 4,5% от чис­ла всех острых хирургических заболеваний

брюшной полости. Из всех ущемлённых грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин. Правосто­ронние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние.

Грыжа считается ущемлённой, когда в гры­жевом мешке на уровне грыжевых ворот проис­ходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Ущемление грыжевого со­держимого — самое тяжёлое осложнение грыжи.

Различают эластическое, каловое и комби­нированное ущемление.

• Эластическое ущемление происходит вслед-

ствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краёв. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластические ущемления встречаются в 75-85% случаев (рис. 12-39).

• При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок послед­ней и её брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, разви­вается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах (см. рис. 12-39, а).

• В запущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, т.е. образуют-

114 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Рис. 12-39. Схемы ущемлен­ных грыж,а — эластическое ущемление, б — каловое ущемление, в — грыжа Рихте-ра-Литтре, г — ретроградное (обратное) W-образное ущемле­ние, д—скользящая грыжа сле­пой кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Буда­пешт, 1970.)

ся комбинированные формы ущемлённых грыж. В связи с большей степенью измене­ний в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают го­раздо чаще.

Среди разновидностей ущемления различа­ют пристеночную грыжу (грыжа Рихтера—Лит-трё) и ретроградное ущемление. • Пристеночные ущемлённые грыжи характе­ризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только не­большой её части, обычно противополож­ной брыжейке по свободному краю. В 1785 г. Рихтер, впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их малыми грыжами, в на­стоящее время их обычно называют присте­ночными рихтеровскими грыжами. В сред­нем пристеночные грыжи встречаются в 2—4% случаев, реже у мужчин, чем у жен­щин. Пристеночная грыжа Рихтера—Литтре возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже — при паховых гры­жах. Ввиду того что пристеночное ущемле­ние не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена

(см. рис. 12-39,в). При косых грыжах при­стеночные ущемления стенки кишки в боль­шинстве случаев происходят в глубоком от­верстии пахового канала. В достаточно редких случаях при больших обык­новенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко мо­жет вправиться, кроме этого небольшого ущем­лённого отдела. Эта разновидность пристеноч­ных грыж очень опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тог­да как являются частично невправимой. Ретроградное ущемление возникает, когда ущем­лённые петли (чаще тонкой, реже толстой) киш­ки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую бры­жейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемлённых паховых грыж. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причём при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвер­гается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени — петля, распо-

Операции на пере/шей брюшной стенке и органах живота ♦ 115

ложенная в грыжевом мешке (см. рис. 12-39, г). Если при операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущем­лённые петли небольших размеров и не изме­нены, не спешить с их вправлением, а обяза­тельно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсут­ствии омертвения.

СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ

Особым видом грыж являются так называе­мые скользящие грыжи (см. рис. 12-39,д), при которых грыжевой мешок представлен частич­но стенкой полого органа, не покрытой брю­шиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки и др.). При на­полнении мезоперитонеально расположенно­го органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.