ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

ГРЫЖЫ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Апоневротический участок передней брюш­ной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренни­ми краями прямых мышц живота, называется белой линией. Эта линия образуется перекрещи­вающимися сухожильными пучками шести ши­роких мышц живота (по три с каждой стороны).

В происхождении грыж определенное зна­чение имеют индивидуальные особенности анатомического строения белой линии. В боль­шинстве случаев апоневротические волокна, образующие белую линию живота, тесно при­легают друг к другу- В других случаях апонев­ротические волокна на отдельных участках не прилегают плотно друг к другу, и тогда в бе­лой линии образуются различной величины

промежутки (щели); при этом задняя поверх­ность белой линии имеет углубления, через которые выпячивается брюшина.

В развитии грыж белой линии имеет значе­ние и повышение внутрибрюшного давления, которое способствует проникновению пред-брюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Образовавшаяся предбрюшинная ли­пома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впос­ледствии формируется грыжевой мешок (рис. 12-98).

Грыжевые отверстия белой линии обычно имеют круглую или овальную форму, неболь­ших размеров (1 — 10 см в диаметре) и распо­лагаются в поперечном направлении. Содер­жимым грыж белой линии чаще всего бывает большой сальник, реже — петли тонкой киш­ки и поперечная ободочная кишка. Грыжевым содержимым подчревных грыж может быть мочевой пузырь или его дивертикулы.

Грыжевой мешок грыж белой линии покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.

В зависимости от локализации грыжи бе­лой линии делятся на:

• надчревные,

• околопупочные,

• подчревные.

Грыжи белой линии живота {hernia lineae albae) составляют около 11% от общего числа встречающихся брюшных грыж. У мужчин, особенно молодых, грыжи белой линии на­блюдаются значительно чаще, чем у женщин. В детском возрасте они встречаются крайне редко.

144 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Рис. 12-98. Схема развития грыж белой линии живота.

а — предбрюшинная липома, б — начинающаяся грыжа, в — сформировавшаяся грыжа; 1 — кожа, 2 — подкожная жиро­вая клетчатка, 3 — прямая мышца живота, 4 — поперечная фасция, 5 — брюшина, 6 — предбрюшинная клетчатка, 7 — сальник, 8—грыжевой мешок. (Из: Войпенко В.Н., МедалянА.И., Омепьиенко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову

Суть операции заключается в послойном рассечении мягких тканей, выделении грыже­вого мешка, его обработке и закрытии. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или в продольном направлении. При малых грыжах применяют­ся как продольный, так и поперечные разре­зы. При средних и больших грыжах белой ли­нии показан поперечный разрез.

Техника. Разрез кожи проводят над грыже­вым выпячиванием в продольном или попе-

Рис. 12-99. Пластика грыжевых ворот белой линии жи­вота по Сапежко-Дьяконову. (Из: Войпенко В.Н., Меделян А.И., Омвпшвнко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

речном направлении. Выделяют грыжевой ме­шок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчат­ки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии. Пластику грыжевых ворот про­изводят по Сапежко-Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой ли­нии живота путём накладывания вначале 2-4 П-образных швов, подобно тому как это про­изводится при способе Мейо (рис. 12-99).

Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отде­ляют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться в наличии или отсутствии грыжево­го мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апонев­роз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

Расхождение прямых мышц живота без гры­жи (диастаз) обычно встречается у многорожав-ших женщин. В редких случаях расхождение наблюдается при врождённых дефектах разви­тия брюшной стенки. Для ликвидации диастаза применяют различные оперативные способы.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 145

Экстраперитонеальный способ Люка -Шампионьвра

Техника. По срединной линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жи­ровую клетчатку до апоневроза белой линии живота. Для ликвидации диастаза на влагали­ща прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шёлковых швов. Вначале прошивают 4-5 швами стенки влагалищ в верхнем и ниж­нем углах раны (рис. 12-100, а). Швы пооче-

Рис. 12-100. Экстраперитонеальный способ Люка-Шам-пионьвра при расхождении прямых мышц живота,а —

прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц жи­вота в верхнем и нижнем углах раны, 6 — наложение второ­го ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельнен- т В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш­ной полости. — М., 1965.)

редно завязывают. Между этими швами обра­зуется углубление в белой линии, которое за­крывается промежуточными швами. Первые швы погружаются вторым рядом швов, нало­женных на переднюю стенку влагалища пря­мых мышц живота, пока полностью не сбли­зятся края мышц (рис. 12-100, б). В верхний и нижний углы кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают швы на кожу.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Наиболее часто врождённые пороки разви­тия передней брюшной стенки возникают в области пупка. В первые недели внутриутроб­ной жизни человека функционируют эмбрио­нальные протоки — пупочно-кишечный (жел­точный) и мочевой, входящие в состав пупочного канатика.

• Пупочно-кишечный (желточный) проток (duc-

tus omphaloentericus) соединяет срединную кишку с желточным мешком и к 3-му меся­цу развития плода полностью атрофируется.

• Мочевой ход (urachus) возникает на 2—3-м ме-

сяце внутриутробной жизни и соединяет по­лость аллантоиса с клоакой, а после её разде­ления — с мочеполовым синусом. Мочевой проток в дистальном отделе облитерируется, в проксимальном участвует в образовании мо­чевого пузыря. Мочевой проток превращается в норме в фиброзный тяж — среднюю пузыр­ную связку, расположенную между париеталь­ной брюшиной и апоневрозом и распростра­няющуюся от дна мочевого пузыря до пупка. Нарушение облитерации этих протоков при­водит к возникновению полных и неполных свищей пупка, а также кист энтерогенной или мочевой природы.

ПОЛНЫЙ СВИЩ ПУПКА

В тех случаях, когда пупочно-кишечный (желточный) проток остаётся открытым на всём протяжении, возникает полный свищ пупка (см. рис. 11-20, а, в). При свище мочевого хода через пупочную ямку выделяется прозрачная жидкость (моча). Надавливанием на область мочевого пузыря можно почти полностью опо­рожнить его. Мочевой ход нередко инфициру­ется и развивается уросепсис.

146 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Диагноз полного пупочного свища можно установить по характеру выделений или по данным рентгенофистулографии.