Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ





От этих вариантов отличается способ Ру — наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов. Способ применяют при реконструктивных операциях после резек­ций желудка (рис. 12-119).


 


Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

• Передняя впередиободочная (gastroentero-stomia antecolica anterior) (рис. 12-115).

• Задняя впередиободочная {gastroenterostomia

antecolica posterior) (рис. 12-116).

• Передняя позадиободочная {gastroenterostomia retrocolica anterior) (рис. 12-117).

• Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior) (рис. 12-118).

Чаще всего применяют переднюю впереди-ободочную и заднюю позадиободочную гаст-роэнтеростомию, в виде исключения — перед­нюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеростомию прак­тически не применяют.


Рис. 12-115. Схема передней впередиободочной гастроэн­теростомии по Вельфперу-Никаладони. (Из: Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и две­надцатиперстной кишке. — М., 1975.)


156 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 12



Рис 12-116. Схема задней влередиободочноя, гастроэнтеростомии по Монастырскому- ■ Блльфуру. (Из: Войленю В.Н., Меделян А.И.,_ Отютненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-117. Схема передней поэадиободоч-ной гастроэнтеростомии по Бильроту. (Из:Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-118. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии.а — по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 157


Показания.Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех слу­чаях, когда резекция противопоказана, а уши­вание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).

Операция Вельфлера-Ииколадони

Этот вид передней впередиободочной гаст-роэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии.


Техника.Брюшную полость вскрывают вер­хним срединным разрезом. Слева от позвоноч­ного столба на уровне Ln находят начальную петлю тонкой кишки и выводят её в рану, ли­гатурами обозначая приводящий и отводящий концы. Длинную петлю тощей кишки, отсту­пив примерно на 40—60 см от двенадцатипер-стно-тощей складки (plica duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной киш­ки (colon transversus) через бессосудистую зону брыжейки к передней стенке желудка и укла­дывают так, чтобы отводящий конец её был направлен в сторону привратника, а приводя­щий — ко дну желудка, т.е. изоперистальти-чески. Брюшную полость тщательно отгоражи­вают салфетками и обе держалки, которые служили ориентиром, удаляют.

Кишку и желудок по краям будущего анас­томоза сшивают шёлковыми швами-держалка­ми (рис. 12-120, а),между которыми наклады­вают первый ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7-9 см (рис. 12-120, б).Отступив 0,5 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают сероз­ную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см (рис. 12-121, а).Кровоточащие сосуды, расположенные в под-


 


Рис 12-120. Операция Вельфлера-Николадони. а — налож узловых шёлковых серозно-мышечных швов. (Из: Войленко В ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюш-


158 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12




 


Рис 12-121. Операция Вельфлера-Никаладони. а — рассечение серозной и мышечной оболочек желудка, б— рассече­ние слизистой оболочки желудка. (Из: Войленко В.Н., Медвлян А.И., Омвльченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


слизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами рассекают слизистую оболочку кишки и желудка и протирают её мар­левыми шариками (рис. 12-121, б). После это­го на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непре­рывный кетгутовый шов (рис. 12-122, а). За­вязав первый стежок шва, конец нитки не сре­зают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва, наложенно-


го на передние губы анастомоза. Как правило, на задней губе используют непрерывный шов с захлёсткой (шов Мультановского), обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки (рис. 12-122, б). Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захва­чена слизистая оболочка желудка и кишки.


 




 


Рис 12-122. Операция Вельфлера-Никаладони. а — наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза, б— наложение серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Моделям А.И., Омвльченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Операциина передней брюшной стенке и органах живота ♦ 159


Начальную нить второго ряда швов задней стен­ки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза и концы их срезают. После смены инструмен­тов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов.

Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку киш­ки. Анастомоз должен пропускать два попе­речных пальца.

Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочно­го содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необ­ходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (рис. 12-123)меж­ду приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанасто-моза. Техника наложения межкишечного со­устья такая же, как и гастроэнтероанастомоза (см. рис. 12-123).

Рис 12-123. Операция Вельфлера-Николадони. Между приводящим и отводящим коленами тощей кишки наложен анастомоз по Брауну. (Из: Войленко В.Н., Моделям А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)


Операция Хаккера-Петерсена

Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиободочной гастроэнтерос-томии можно наложить как в поперечном (опе­рация Хаккера) (см. рис. 12-118, а),так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсе-на) (см. рис. 12-118, б).При этом соустье дли­ной 5—7 см накладывают так, чтобы оно от­стояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Дан­ная модификация имеет некоторые преимуще­ства перед операцией Хаккера, так как благо­даря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг.

Показание.Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфиль­трация брыжейки поперечной ободочной киш­ки {mesocolon transversum) может привести к сдавлению анастомоза.

Техника.Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой саль­ник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем за­хватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позво­ночника и извлекает её в рану. Чтобы убе­диться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, её необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна двенадцатиперстно-то-щекишечная складка {plica duodenojejunalis) (рис. 12-124, а).

Вбессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии {a. colica media) проводят вертикальный разрез длиной 5—7 см (осторожно, не повредите артерию). Затем хирург, захватив двумя пальца­ми левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя паль­цами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно брыжейки поперечной ободочной кишки {meso­colon transversum). Заднюю стенку желудка вытя­гивают в виде конуса и накладывают на неё мяг­кий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (рис. 12-124, б).Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатипер-стно-тощей складки {plica duodenojejunalis). На-


160♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12




 


Рис. 12-124. Операция Хаккера-Петерсена. а — извлечение начальной петли тощей кишки, б — наложение мягкого за-! жима на выведенную заднюю стенку желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


чальную петлю кишки длиной 15-20 см фиксируют двумя швами-держалками в верти­кальном положении к оси желудка, приводя­щую петлю — ближе к малой кривизне, отво­дящую — к большой (модификация Петерсена) (рис. 12-125, а).Между держалками наклады­вают узловые серозно-мышечные швы.

В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышеч-ного шва на переднюю полуокружность анас­томоза снимают жомы.


С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует под­шить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стен­ке желудка вокруг анастомоза (рис. 12-125, б).Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.

Преимущества.Использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фик-


 




 


Рис. 12-125. Операция Хаккера-Петерсена. а — петлю кишки фиксируют в вертикальном положении к желудку, б — под­шивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельнен­ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ■> 161


сация приводящего колена кишки выше со­устья предупреждают образование порочного круга.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 8934. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.005 сек.) русская версия | украинская версия