Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Основные требования, предъявляемые к ва-готомии




• Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить про­дукцию гастрина.

• Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорическо-го отдела.

• Ваготомия должна при необходимости соче­таться с дренирующими операциями, обес­печивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ

Известно, что в ряде случаев стеноз представ­ляет собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной киш­ки без вовлечения в процесс самого привратни­ка, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденаль­ного содержимого в желудок. В этих случаях це­лесообразно выполнение дренирующей операции, направленной на сохранение привратника.

Согласно классификации Саенко и Пусто-вит различают три типа стенозов двенадцати­перстной кишки по месту локализации: стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела.

• Первые два типа сходны по функциональным и органическим изменениям, при этом в большей степени страдает функция приврат­ника, поэтому их объединяют одним поня­тием: «пилородуоденальные, или высокие дуоденальные, стенозы». Оперативное вме­шательство, дополняющее селективную про­ксимальную ваготомию, не способно восста­новить нарушенную функцию привратника.

• Ко второй группе авторы относят залукович-

ные стенозы, особенностью которых яв­ляется более низкое расположение рубцо-во-язвенного инфильтрата. Привратник в рубцово-язвенный процесс не вовлечен, и функция его существенно не страдает.


Панцырев и Кузин в зависимости от диамет­ра сужения, размера желудка, состояния мо-торно-эвакуаторной функции различают сле­дующие стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. В соответствии со стадией стеноза выбирают метод оперативного вмешательства, дополня­ющегося селективной проксимальной вагото-мией, — дуоденопластику или экономную ре­зекцию желудка.

Дренирующие операции разделены на три группы, имеющие принципиальное различие: пилоропластика, гастродуоденостомия и гаст-роеюностомия.

Пилоропластика

по Хайнеке-Микулич-Радецкому

Суть способа заключается в продольном рас­сечении антрального отдела желудка и началь­ного отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны от привратника. Для создания доста­точного просвета привратника продольное рас­сечение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть выполнено на протяже­нии 3—4 см с последующим поперечным сши­ванием образованной раны.

Вначале ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Отсосом удаля­ют желудочное содержимое. Двумя полуоваль­ными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тка­ней (рис. 12-162, а).Затем продольный раз­рез передней стенки желудка и двенадцати­перстной кишки переводят в поперечный и ушивают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, ко­торый вполне надёжен, исключает грубое вво­рачивание тканей, даёт нежный рубец и гаран­тирует от рубцового сужения выхода из желудка (рис. 12-162, б).

Однако возможно использование и двухряд­ного шва, когда серозно-мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей (рис. 12-163).

Пилоропластика

по Хайнеке-Микулич-Радецкому

с прошиванием кровоточащего сосуда в язве

Операция иссечения кровоточащей язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 181




 


Рис. 12-162. Пилоропластика по Хайнеке-Микулич-Радецкому. а — иссечение перфоративной язвы с инфильтратом, б — продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки переведён в поперечный. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)




 


Рис. 12-163. Пилоропластика по ХайнеквМикулич-Радецкому. а — закрытие разреза при пилоропластике вторым ря­дом швов, б — законченный вид операции. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)


с последующей пилоропластикои практичес­ки ничем не отличается от вышеописанной.

Операцию при профузном кровотечении из дуоденальной язвы, расположенной на задней стенке, начинают с прошивания кровоточащего сосуда. Ваготомия выполняется как второй этап вмешательства.

Техника.После ревизии органов брюшной полости и установления источника кровотече­ния накладывают швы-держалки на двенад­цатиперстную кишку по краям передней по­луокружности привратника с последующей широкой пилородуоденотомией (рис. 164,а). Образованное отверстие широко растягивают в поперечном направлении для обеспечения хорошего доступа к кровоточащей язве.


Во избежание прорезывания каллезных краёв язвы прошивная лигатура должна захватывать здоровые участки слизистой оболочки на рассто­янии 0,5—1 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы (рис. 12-164,б). Необходимо со­блюдать осторожность, помня о возможности повреждения общего жёлчного протока при про­шивании тканей слишком глубоко.

После этого переходят к закрытию пилоро-томического разреза. С помощью швов-держа­лок переводят разрез желудка и двенадцати­перстной кишки в поперечный и производят ушивание раны по описанной выше методике. Закрытие пилоротомического разреза при этой операции также можно производить одноряд­ным швом.


182♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12



*.#


Рис. 12-164. Пилоропластика по ХайнекеМикулич-Радецкому с прошиванием кровоточащего сосуда в язве,а —

схема пилородуоденального разреза, 6 — прошивание кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки выше и ниже аррозии сосуда. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)


Пилоропластика по Финнвю

Пилоропластика по Финнею (1902) отлича­ется от описанного способа тем, что образует­ся более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют при рубцово-яз-венном стенозе выходного отдела, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы, когда пилоропластика по Хайнеке—Микулич-Радецкому может не обеспечить адекватного дренирования желудка.

Техника.Производят мобилизацию двенад­цатиперстной кишки по Кохеру (см. рис. 12-282),рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом длиной 4—6 см. Узловыми серозно-мышечными швами соединяют боль­шую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Швы на разрез накладывают по принципу вер­хнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов располагается тотчас у привратника, нижний — на расстоянии 7—8 см от привратника (рис. 12-165, а).

Переднюю стенку желудка и двенадцатипер­стной кишки рассекают непрерывным дугообраз­ным разрезом (рис. 12-165, б).После этого на заднюю губу анастомоза накладывают шов не­прерывной кепуговой нитью взахлёсткудля обес­печения надежного гемостаза (рис. 12-166, а).Ушивание передней губы анастомоза произ-


водят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по на­правлению к привратнику (рис. 12-166, б).После этого приступают к наложению пере-дненаружного ряда узловых серозно-мышеч-ных швов (рис. 12-167).

Гастродуоденоанастомоз по Жабупе

Суть гастродуоденоанастомоза по Жабуле заключается в мобилизации двенадцатиперст­ной кишки по Кохеру (см. рис. 12-282)с пос­ледующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, обходя место препятствия. Соустье дол­жно быть расположено максимально близко к пилорическому жому (выше большого дуоде­нального сосочка). Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с вагото-мией при стенозе в ряде случаев имеет пре­имущество перед пилоропластикой.

ПоказаниеВыраженный рубцовый процесс, захватывающий начальную часть двенадцати­перстной кишки.

Техника.На ограниченном участке освобож­дают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы её можно было подвести к передней поверхности двенадцати­перстной кишки. После этого передняя повер­хность дистальной части желудка у большой


Операциина передней брюшной стенке и органах живота •» 183




 


Рис. 12-165. Пилоролластика по Финною, а — узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилс-рического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки, б — подковообразным разрезом рассекают пе­реднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)




 


Рис. 12-166. Пилоролластика по Финнею. а— наложение задневнутреннего шва взахлёстку, б— наложение передне-внутреннего вворачивающего шва. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)




 


Рис. 12-167. Пилоролластика по Финнею. а— наложение передненаружного серозно-мышечного ряда швов, б— схема гастродуоденального анастомоза. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)


184 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12


кривизны и внутренний край двенадцатипер­стной кишки могут быть сближены без всяко­го натяжения.

Верхний шов накладывают тотчас ниже при­вратника, нижний — на расстоянии 7-8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатипер­стной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника (рис. 12-168). Во избежание перекрута двенадцатиперстной киш­ки линия её фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внут­ренние гемостатические швы непрерывной

Рис. 12-168. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле. Нало­жен задний наружный ряд узловых серозно-мышечных швов. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)


кетгутовой нитью (рис. 12-169). После этого приступают к наложению передненаружно-го ряда узловых серозно-мышечных швов (рис. 12-170).

Боковой анастомоз между желудком и две­надцатиперстной кишкой, как правило, закан­чивают ваготомией.

Гемисфинктерэктомия

В эту группу входят операции, при которых выполняют переднюю пилорэктомию.

Суть операций заключается в том, что над пилорическим жомом рассекают стенку желуд­ка в поперечном направлении, иссекают пере­днюю половину циркулярной пилорической мышцы и желудок ушивают двухрядным швом. Преимущество способа — возможность сузить пилорический канал в случае развития дем­пинг-синдрома. Оставшаяся задняя часть сфинктера способствует порционному осво­бождению желудка.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 1165. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2021 год . (0.005 сек.) русская версия | украинская версия