Ушивание культи двенадцатиперстной кишки

Важным этапом резекции желудка является ушивание культи двенадцатиперстной кишки. При расхождении операционных швов на долю культи двенадцатиперстной кишки приходит­ся 90%, и только в 10% случаев развивается несостоятельность швов гастроэнтероанастомо­за. При ушивании культи двенадцатиперстной кишки необходимо помнить о близости рас­положения большого дуоденального сосочка, так как создаётся опасность прошивания, де­формации или сдавления его инвагинатом.

В случае короткой культи двенадцатиперст­ной кишки необходимо соблюдать следующие принципы:

• использовать открытый метод, не наклады-

вая зажим на двенадцатиперстную кишку;

• не использовать сквозные непрерывные кет-

гутовые швы, которые нарушают кровоснаб­жение края кишки, негерметичны и инфи­цируют первый ряд швов;

• не использовать кисетные швы, требующие

большого участка кишки (1 — 1,2 см), при­водящие к несостоятельности в связи с на­рушением кровообращения в напряженном инвагинате.

Чаще всего при ушивании культи двенадца­типерстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве первого ряда ис­пользуют различные виды сквозных швов (рис. 12-156). В настоящее время для наложе­ния второго ряда используют отдельные узло­вые серозно-мышечные швы по Ламберу. В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование ли­нии шва на уровне первого ряда, исключается возможность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядами швов. Кроме того, такой способ позволяет достичь герметичности за счет широкого соприкосно­вения однородных серозных поверхностей и приводит к образованию прочного рубца.

• Способ Мошшхена-Мушкатина используют

при неизменённой начальной части двенад­цатиперстной кишки. После отсечения две­надцатиперстной кишки слизистую её культи смазывают настойкой йода и зашивают не­прерывным кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см один от другого так, чтобы они свободно лежали вокруг зажима. После этого жом из­влекают, а наложенный шов затягивают и завязывают (рис. 12-157). Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шёлковый кисетный шов, в который погру-

Рис. 12-156. Методы ушивания культи двенадцатиперст­ной кишки,а — закрытие просвета культи двенадцатипер­стной кишки сквозным и узловым серозно-мышечным шва­ми, б — закрытие просвета культи двенадцатиперстной кишки с использованием вворачивающего шва Шмидвна и серозно-мышечного шва Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюш­ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота

 

 

Рис. 12-157. Обработка культи двенадцатиперстной кишки по способу Мойнихвна-Мушкатина. а — наложение об-вивного шва на культю кишки, б — затягивание обвивного шва. (Из: Войленко В.Н., Моделям А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

жают культю двенадцатиперстной кишки (рис. 12-158, а). После завязывания ки­сетного шва на культю кишки накладывают 5-6 узловых шёлковых серозно-мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу под­желудочной железы (рис. 12-158, б). Нитя­ми последнего ряда швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке. • Способ Сытима (1950). После мобилизации двенадцатиперстной кишки на неё параллель­но друг другу накладывают два кишечных жома. Затем ниже жома, расположенного на отводящем отделе кишки, накладывают два полукисета, образующих вместе кисет. Кон­цы ниток захватывают двумя анатомически­ми пинцетами (рис. 12-159, а). Рассечение двенадцатиперстной кишки проводят между ранее наложенными жомами, после чего накладывают, не снимая жома, обвивной кет-гутовый шов. Жом быстро снимают, обвив-ной шов затягивают, концы его ниток свя­зывают между собой (рис. 12-159, б, в). После этого обрезают оставшиеся свободные концы кетгутовой нити. Концы нитей полу-

кисета затягивают сначала на одной сторо­не, в то время как культю двенадцатиперст­ной кишки стараются погрузить в кисет. То же самое выполняют с другой стороны. За­тем поверх культи, начиная слева, наклады­вают 4—5 отдельных серозно-мышечных швов (рис. 12-159, г). • Способ Русанова. При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на куль­тю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов (рис. 12-160, а). Затем шёлковой нитью накладывают Z-об­разный шов с таким расчётом, чтобы после­дний стежок располагался на 3—4 см ближе к основанию культи, чем первый, и затяги­вают. При затягивании нитей прошитые уча­стки кишки плотно соприкасаются и хоро­шо закрывают культю (рис. 12-160, б). В результате того, что первый и последний вколы иглы были сделаны несколько кна­ружи от расположения всего шва, после за­вязывания нитей образуется подобие второго

178 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

 

Рис. 12-158. Обработка культи двенадцатиперстной кишки по способу Мойнихена-Мушкатина. а — погружение культи двенадцатиперстной кишки в кисетный шов, б — наложение серозно-мышечных швов на культю кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

 

 

Рис. 12-159. Этапы ушивания культи двенадцатиперст­ной кишки по способу Слонима (а-г, описание в тексте).

(Из: Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. — М„ 1972; Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)

Рис. 12-160. Этапы ушивания культи двенадцатиперст­ной кишки по способу Русанова (а-в, описание в тексте). (Из: Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. — М., 1972; Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 179

этажа шва. Описанный вариант имеет ряд преимуществ по сравнению с обычным ки­сетным швом: во-первых, для погружения культи не требуется помощника, так как хирург одной рукой натягивает нити, а дру­гой погружает культю без посторонней по­мощи; во-вторых, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что увеличивает его прочность (рис. 12-160, в). • Способ Мейо (1917). После отсечения две­надцатиперстной кишки от желудка по бо­кам от зажимов кетгутовой нитью наклады­вают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадца­типерстной кишки проводят параллельно зажиму с двух сторон (рис. 12-161, а). Кон­цы нитей обвивного шва затягивают (рис. 12-161, б),культю инвагинируют дву­мя пинцетами (рис. 12-161, в). Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго обвивного серозно-мы-шечного шва (рис. 12-161, г),после чего концы нити завязывают. Погружение куль­ти без гемостатического шва опасно.

Рис. 12-161. Этапы ушивания культи двенадцатиперст­ной кишки по способу Мейо (а-r, описание в тексте). (Из: Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной киш­ки.—М., 1972.)

ВАГОТОМИЯ

До недавнего времени наиболее распрост­ранёнными хирургическими вмешательствами при язве желудка были резекция 2/3 желудка, т.е. анатомическое удаление зоны, секретиру-ющей соляную кислоту. Начиная с 60-х годов, резекция желудка стала терять популярность в связи с высокой послеоперационной леталь­ностью и большой частотой развития постре­зекционных осложнений. На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняю-щие оперативные вмешательства.

Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено те­оретическими исследованиями Броди (1814), обнаружившим уменьшение желудочной сек­реции после пересечения блуждающих нервов у собак. Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и данная операция стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гаст-ростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие опера­ции (гастроэнтеростомию или пилоропласти-ку), которые также приводили к демпинг-син­дрому, диарее и другим осложнениям.

Со временем денервация зон желудка, сек-ретирующих кислоту (ваготомия), стала аль­тернативным хирургическим методом лечения язвенной болезни.

Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции.

В настоящее время существуют следующие виды ваготомии:

• Общая абдоминальная (стволовая) ваготомия

приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы.

• Общая желудочная (селективная) ваготомия

заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после от­деления ветвей печёночных и чревных нервов.

• Проксимальная (или высокоселективная)
желудочная ваготомия приводит к денерва­
ции проксимальной части желудка.

В клинической практике в настоящее время распространены следующие виды ваготомии в комбинации с оперативными вмешательства­ми на желудке (см. также гл. 4, рис. 4-40):

180 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

• двусторонняя стволовая (тотальная) вагото-

мия (ДСВ);

• двусторонняя селективная желудочная ваго-

томия (ДСЖВ);

• проксимальная селективная желудочная ва-

готомия (ПСЖВ);

• серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия).