РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30-40 см и дистально на 15— 20 см от резеци­руемого участка кишки.

188 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Рис. 12-174. Контроль на проходимость анастомоза. (Из: Войлвнко В.Н., Мвделян А.И., Омельненко В.М. Атлас опе­раций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Этапы резекции тонкой кишки:

• Нижнесрединная лапаротомия.

• Ревизия брюшной полости.

• Определение точных границ здоровых и па­тологически измененных тканей.

• Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

• Резекция кишки.

• Формирование межкишечного анастомоза.

РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие (рис. 12-175, а), по обоим краям которого накладыва­ют по одному кишечно-брыжеечному сероз­ному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки (рис. 12-175, б)- Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со сто­роны как проксимального, так и дистального отделов.

На расстоянии около 5 см от концов киш­ки, предназначенной для резекции, наклады­вают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за бры­жеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжей-

Рис. 12-175. Этапы резекции тонкой кишки,а — образо­вание отверстия в брыжейке тонкой кишки, б — наложение кишечно-брыжеечного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хи­рургия. — Будапешт, 1970.)

ки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки меж­ду лигатурами. Чаще всего делают конусовид­ное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда на­чинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомо­зу, и возможность правильного сближения кра­ёв пересеченной брыжейки (рис. 12-176).

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 189

Рис. 12-176. Этапы резекции тонкой кишки,а — правиль­ное пересечение кишки (наклон линии пересечения от бры­жеечного края к противоположному), б — неправильное (на­клон линии пересечения от противобрыжеечного края к брыжеечному). (Из: Симич П. Хирургия кишечника. — Буха­рест, 1979.)

ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Наложение анастомоза между двумя участ­ками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдо­минальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводя­щего участков пищеварительного аппарата раз­личают следующие виды анастомозов:

• анастомоз конец в конец (anastomosis termino-

terminalis) — конец приводящего участка со­единяют с концом отводящего (рис. 12-177, а);

• анастомоз бок в бок (anastomosis latero-lateralis) — соединяют боковые поверхнос­ти приводящего и отводящего участков (рис. 12-177, б);

• анастомоз конец в бок (anastomosis termino-

lateralis) — конец приводящего участка со­единяют с боковой поверхностью отводяще­го (рис. 12-177, в);

• анастомоз бок в конец (anastomosis latero-

terminalis) — боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего. Основные требования к наложению анас­томоза:

• ширина анастомоза должна быть достаточ-

ной для того, чтобы обеспечить беспрепят­ственное продвижение содержимого кишеч­ника;

• по возможности анастомоз необходимо на-

кладывать изоперистальтически, т.е. направ­ление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке;

в

Рис. 12-177. Типы кишечного анастомоза,а — конец в ко­нец, б — бок в бок, в — конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюш­ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

• линия анастомоза должна быть прочной и

обеспечивать физическую и биологическую

герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с по­мощью двухрядного шва, который накладыва­ют на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза.

• С помощью серозно-мышечного шва Ломбера

соединяют участки кишки в месте наложения соустья (рис. 12-178, а). После вскрытия про­света обоих участков кишки образуются зад­ние и передние губы анастомоза.

• Заднюю стенку анастомоза формируют пу­тём сшивания задних губ с помощью одно­го из сквозных швов — скорняжного или Ревердена—Мультановского (рис. 12-178, б). Чаще применяют непрерывный шов Ревер­дена—Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства).

• После формирования задней стенки анасто­моза сшивают передние губы. При этом при-

190 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

г _____

В ЧЧЯк

б Ш1

^—;— **^ _а ^^gs^^s^

Рис. 12-178. Схема расположения швов кишечного анас­томоза,а — шов Ламбера, 6 — сквозной шов задней стенки анастомоза, в — сквозной вворачивающий шов передней стенки анастомоза, г — шов Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

меняют один из вворачивающих швов (на­пример, Шмидена), который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек (рис. 12-178, в).

• Заканчивают формирование анастомоза на­ложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 12-178, г).

• Таким образом, вся линия анастомоза снару-

жи ушита серозно-мышечным, задняя стен­ка — сквозным, передняя — вворачивающим швом.

Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу ко­нец в конец, удаляя все патологически изме­нённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с ана­томической, так и с функциональной точки зрения методом.

Анастомоз конец в конец

Техника. Вначале накладывают две лигату­ры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. Формирование межкишечно­го соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяже­нии всей задней стенки анастомоза. Соединя­емые участки кишки освобождают от брыжей­ки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краёв разреза кишки примерно на 0,5 см (рис. 12-179, а). Нити двух крайних швов ос­тавляют для держалки, остальные нити среза­ют. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный крае­вой обвивной шов Ревердена—Мультановского

(рис. 12-179, б). После ушивания задней стен­ки анастомоза этой же нитью ушивают его пе­реднюю стенку с использованием вворачива­ющего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными обо­лочками (рис. 12-179, в). Особенно тщатель­но непрерывный шов накладывают в углах ана­стомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вво­рачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 12-179, г).

Ряд хирургов при сшивании задней и пере­дней стенок анастомоза в качестве сквозных швов используют отдельные узловые швы Жо-бера или Пирогова, поверх которых также на­кладывают серозно-мышечные швы Ламбера (использование отдельных узловых швов по­зволяет избежать сужения анастомоза).

Иногда при отсутствии возможности или не­обходимости в резекции изменённой части (на­пример, при неоперабельной опухоли кишки, для устранения непроходимости) производят нало­жение обходного анастомоза по Брауну. При та­ком обходном анастомозе соединяются приво­дящая и отводящая петли кишки (рис. 12-180). Операция заканчивается ушиванием окна в бры­жейке кишки (для профилактики последующих

Рис. 12-179. Анастомоз конец в конец,а — соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б — ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Муль-тановского, в — ушивание передней стенки анастомоза вво­рачивающим швом Шмидена, г — наложение серозно-мы­шечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 191

Рис. 12-180. Обходной анастомоз по Брауну. (Из: Опера­тивная хирургия / Под ред. И. Литгманна — Будапешт, 1981.)

сращений) и пальпаторного определения про­ходимости вновь созданного анастомоза.

Анастомоз бок в бок

Анастомоз бок в бок накладывают при ма­лом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тон­кой кишкой. В настоящее время метод полу­чает всё большее распространение благодаря широкому применению однорядного (преци­зионного) шва.