Преимущества. • анастомоз лишён критической точки заши-

• анастомоз лишён критической точки заши-

вания брыжейки (в данном случае «крити­ческая точка» — это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между кото­рыми накладывают анастомоз);

• анастомоз способствует широкому соедине-

нию сегментов кишки;

• анастомоз обеспечивает безопасность в от-

ношении возможного появления кишечно­го свища.

Техника. Если резекцию кишки предпола­гают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки бры­жейки кишку пережимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгутовой нитью. Затем,

отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накла­дывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёлковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и по­гружают анатомическим пинцетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают.

После удаления резецируемой кишки при­ступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки при­кладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолже­нию другого. Стенки кишечных петель на про­тяжении 6—8 см соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ломбе­ру на расстоянии 0,5 см друг от друга, отсту­пив кнутри от свободного (антимезентераль­ного) края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрыва­ют просвет другой петли. Разрез просвета удли­няют в стороны, не доходя 1 см до конца ли­нии серозно-мышечного шва (рис. 12-181, а). После этого приступают к сшиванию внутрен­них краёв получившихся отверстий непрерыв­ным обвивным кетгутовым швом через все слои взахлёстку (рис. 12-181,б). Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до проти­воположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв отверстий вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов) (рис. 12-181, в). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой дру­гой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгу­товой нити связывают двойным узлом с её на­чалом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицирован­ный этап операции и приступают к последне­му этапу — наложению второго ряда узловых серозно-мышечных швов Ломбера (второй «чи­стый» шов) уже по другую сторону анастомоза

192 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

4"«V П.. '"•"■^tfi |Viin>J»'i |*»»ii yif^\**'HMWWMlWh|i|.'

Vhiv in. ^•"!>

 

Рис. 12-181. Анастомоз бок в бок. а — соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б — ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мупьтановского, в — ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидвна, г — наложение второго ряда серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза. (Из: Ко-тович Л.Е., Леонов СВ., Руцкий А.В. и др. Техника выполнения хирургических операций. — Минск, 1985.)

(рис. 12-181, г). Проколы делают отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые куль­ти во избежание инвагинации фиксируют не­сколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается про­веркой проходимости его и ушиванием отвер­стия в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и тол­стой кишками.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть па­раллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение по­перечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных воло­кон, тем самым обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.

Техника. Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Лам­бера, отступив на 3—4 см от линии её пересе-

чения со стенкой толстой кишки, ближе к бры­жеечному краю (рис. 12-182, а). Затем поленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом взахлёстку (шов Ревердена-Мультановского) (рис. 12-182, б),затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связыва­ют. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 12-182, в).