Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ





В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определя­ется следующими моментами:

• с обеих сторон от опухоли должно быть ре-

зецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;

• линия резекции должна проходить через хо-

рошо подвижный, со всех сторон окружён­ный брюшиной отрезок толстой кишки;

• по возможности радикально удаляют цепоч­
ку лимфатических узлов и прилежащие к
ним сосуды.

Известно, что правая половина толстой киш­ки получает кровь из верхней брыжеечной ар­терии (a. mesenterica superior), главный ствол которой не может быть пересечён из-за воз­можности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающей-ся из нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior). Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхожде-ния от брюшной аорты.

Отсюда понятна существенная разница в резекции опухоли, локализованной в правой и левой половинах толстой кишки.

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

При резекции правой половины толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия) уда­ляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10—15 см конечного отрезка под­вздошной кишки, слепую, восходящую ободоч­ную, правый изгиб и правую треть попереч­ной ободочной кишки (рис. 12-191).

Между петлей подвздошной кишки и попе­речной ободочной кишкой накладывают иле-отрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок


Рис. 12-191. Схема правосторонней гемиколэктомии (тем­ным обозначена удаляемая часть толстой кишки). 1 — ниж­няя брыжеечная артерия, 2 —левая ободочная артерия, 3 — артерия сигмовидной кишки, 4 — верхняя прямокишечная артерия, 5 — подвздошно-ободочная артерия, 6 — правая ободочная артерия, 7 — средняя ободочная артерия, 8 — верхняя брыжеечная артерия. (Из: Юхтин В.И. Хирургия обо­дочной кишки. — М., 1988.)

чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки.

Накладывая анастомоз бок в бок, необхо­димо помнить, что оставление длинных сле­пых концов может привести к патологии, из­вестной под названием синдром слепого мешка (комплекс клинических симптомов, вызванных скоплением кишечного содержимого в мерт­вом пространстве между ушитой культей киш­ки и местом анастомоза). В функциональном отношении преимущество имеет инвагинаци-онный илеотрансверзоанастомоз конец тонкой в бок толстой кишки, который препятствует возможному обратному забрасыванию химуса через анастомоз из ободочной кишки в под­вздошную (рис. 12-192).

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Выполняют срединную лапаротомию и реви­зию органов брюшной полости. Намечают объём операции в зависимости от характера и распро­страненности патологического процесса.

Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, зах­ватывая 10—15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5—2 см кна­ружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль право­го бокового канала, продолжая разрез от илео-


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 201




Рис. 12-192. Различные виды илеотрансмрзостомии. а —

схема правосторонней гемикол-эктомии, б — восстановление непрерывности кишки путём илеотрансверэостомии по спо­собу бок в бок или конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюшная хи­рургия. — Будапешт, 1970; Юх-тин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)


цекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого из­гиба (рис. 12-193, а). Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вме­сте с брыжейкой (рис. 12-193, б).

Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по час­тям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком (рис. 12-193, в). Так же пересекают соедини­тельнотканные тяжи между двенадцатиперст­ной кишкой и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной пе­ревязкой сосудов. При выделении правого из­гиба есть опастность повредить головку под­желудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Затем между зажимами по частям пересека­ют и перевязывают шёлком желудочно-ободоч-ную связку (lig. gastrocolicum) на протяжении 7—8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки (рис. 12-193, г). Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов (при раке удаляют весь большой сальник). Затем рассекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отсту­пив на 10—15 см от слепой кишки, тупым ин­струментом (зажим Кохера) ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую дер-


жалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжей­ку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный от­дел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную ар­терию (a. iliocolica), правую ободочную арте­рию (a. colica dextra) и ветви средней ободоч­ной артерии (a. colica media) (рис. 12-193, д). При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анасто-мозируется с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной сто­роне ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от её конца и около 2 см от конца подвздош­ной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протя­жении 6—7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрыва­ют вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 — 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздош­ной кишки вскрывают просвет ободочной киш­ки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки не-


202 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12



Рис. 12-193. Этапы выполнения правосторонней гемиколэктомии.

а — рассечение задней париетальной брюшины от слепой кишки до правого печеночного изгиба, б — отделение слепой и восходящей ободочной киш­ки кнутри, в — пересечение печёноч-но-ободочной связки, г— пересече­ние желудочно-ободочной связки, д — рассечение брыжейки ободочной киш­ки: 1 — правая ветвь средней ободоч­ной артерии, 2 — правая ободочная артерия, 3 — подвздошно-ободочная артерия. (Из: В.И. Юхтин. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)


прерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узло­выми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополни­тельно фиксируют к ободочной кишке двумя— тремя узловыми швами с каждой стороны.

Техника выполнения инвагинационного илео-трансверзоанастомоза конец в бок. После удале­ния правой половины толстой кишки зашива-


ют наглухо конец ободочной кишки, а конец подвздошной кишки остаётся открытым с на­ложенным на него мягким кишечным зажимом. Подвздошную кишку, отступив 2,5—3 см от её закрытого конца, анастомозируют в бок обо­дочной кишки на расстоянии 3—4 см от её за­шитого конца узловыми серозно-мышечными шёлковыми швами, формируя таким образом заднюю стенку анастомоза (рис. 12-194, а). Да­лее параллельно швам задней стенки анастомо-


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 203




Рис. 12-194. Правосторонняя гемиколэктомия (наложение инвагинационного илеотранс-верзоанастомоза конец в бок), а —формирование задней стен­ки, б —анастомоз в разрезе. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)


за (около 1 см от него) вскрывают ободочную кишку посредине свободной ленты, при этом длина разреза должна соответстювать диаметру просвета культи подвздошной кишки. По всей задней стенке будущего анастомоза накладыва­ют второй ряд узловых швов между краем разре­за ободочной кишки и стенкой подвздошной кишки на 0,7—1 см от первого ряда швов. Пос­ле этого снимают зажим и свободный коней подвздошной кишки длиной около 2 см с бры­жейкой погружают в просвет ободочной кишки и формируют переднюю стенку анастомоза двух­рядными узловыми серозно-мышечными шёл­ковыми швами (рис. 12-194, б).

Края брыжейки толстой и тонкой кишок сшивают узловыми швами, чтобы в щель меж­ду ними не могли попасть и ущемиться петли тонкой кишки. Дефект задней стенки брюши­ны на месте удалённой ободочной кишки уст­раняют сшиванием краёв брюшины кетгутом. К ложу удалённой толстой кишки подводят дренажную трубку, которую выводят через от­дельный разрез в правой поясничной или под­вздошной области и фиксируют к коже.

РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки (рис. 12-195).

Техника. Производят срединную лапарото-мию с ревизией органов брюшной полости.

Поперечную ободочную кишку можно мо­билизовать двумя способами. При первом спо­собе мобилизацию и рассечение желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum) проводят между желудочно-сальниковой артерией {a. gas-


troepiploica) и стенкой толстой кишки, при этом большой сальник остаётся на толстой кишке, при втором способе большой сальник отсека­ют ножницами от кишки.

Операцию целесообразно начинать с удале­ния большого сальника, чтобы облегчить даль­нейшие манипуляции. Для этого большой саль­ник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба тол­стой кишки (рис. 12-196, а). Далее пересека­ют по частям между зажимами желудочно-обо-дочную связку (рис. 12-196, б). Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают меж­ду зажимами как можно дальше от стенки киш­ки (рис. 12-196, в).

Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхожде-ния от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сде­лать в начале операции. При доброкачествен­ных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её вет­ви, идущие к удаляемой части кишки.

На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавли­вают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике (см. «Формирование меж­кишечного анастомоза»).

После наложения анастомоза зашивают об­разовавшееся окно в брыжейке. Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подшива­ют узловыми шёлковыми швами к краям же-лудочно-ободочной связки.


204 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12




 


Рис. 12-195. Резекция поперечной ободочной кишки (схема),а — границы резекции и наложение асцендо-десцендоанастомоза при метастазах в лимфатические узлы, б — границы резекции и наложение трансверэо-трансверэоанастомоза при отсутствии ме­тастазов; 1 — средняя ободочная артерия, 2 — правая ободочная артерия, 3 — гкэдвздошно-ободочная артерия. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)



Рис. 12-196. Этапы резекции поперечной ободочной киш­ки (пунктиром обозначены границы пересечения кишки),а — пересечение большого сальника ножницами по бессо­судистой зоне, б — пересечение желудочно-ободочной связ­ки с перевязкой сосудов, в — рассечение брыжейки ободоч­ной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

 


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 205


РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ)

Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) показана при раковой опухоли левой половины толстой киш­ки, метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica in­ferior), левостороннем осложнённом неспеци­фическом язвенном колите, полипозе с малиг-низацией, осложнённом дивертикулите и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную обо­дочную кишки до средней или нижней трети (рис. 12-197, а) с наложением трансверзосиг-моидного анастомоза (неполная левосторонняя гемиколэктомия). Чаще удаляют всю сигмовид­ную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза (рис. 12-197, б) или с илеоколопластикой (пол­ная левосторонняя гемиколэктомия).

Техника. Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения пато­логического процесса. Ножницами рассекают


наружный листок брюшины у корня брыжей­ки сигмовидной ободочной кишки вдоль ле­вого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассе­кают диафрагмально-ободочную связку (lig. phre-nicocolicum) и часть желудочно-ободочной связ­ки (lig. gastrocolicum) (рис. 12-198, а). У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают моче­точник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжей­ки сигмовидной ободочной кишки, где обна­жают нижнюю брыжеечную артерию (a. me­senterica inferior) и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную арте­рию сохраняют, а пересекают между зажима­ми и перевязывают только верхние сигмовид­ные артерии (аа. sigmoideae) (кроме нижней) и левую ободочную артерии (a. colica sinistra) у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии (рис. 12-198, б). При полной левос­торонней гемиколэктомии нижнюю брыжееч­ную артерию (a. mesenterica inferior) пересека­ют между зажимами у места её отхождения от аорты.

При гемиколэктомии по поводу рака с це­лью профилактики гематогенного метастази-


 




 


Рис. 12-197. Левосторонняя гемиколэктомия (схема),а — неполная левосторонняя гемиколэктомия (перевязаны левая ободочная артерия и артерия сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмовидного анастомоза), 6 — полная левос­торонняя гемиколэктомия (перевязана нижняя брыжеечная артерия с наложением трансверзоректального анастомоза). (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)


206 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12




 


Рис. 12-198. Этапы операции левосторонней гемиколэктомии. а — рассечение брюшины левого бокового канала, ди-афрагмально-ободочной и части желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов, б — рассечение брыжейки сигмовид­ной кишки и части брыжейки поперечной ободочной кишки с пересечением и перевязкой левой ободочной и сигмовидной артерии (пунктиром обозначены границы резекции): 1 — левая ободочная артерия, 2 — артерия сигмовидной кишки. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)


рования целесообразно вначале перед моби­лизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении.

Следующим этапом операции является мо­билизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевя­зывают диафрагмально-ободочную связку (lig. phrenicocolicum) и далее желудочно-ободоч-ную связку (lig. gastrocolicum) до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосу­ды большой кривизны желудка. При выделе­нии левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник от­секают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с пере­вязкой сосудов (при раке большой сальник удаляют полностью).

После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения ос­тающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (бли­же к левому изгибу) и на мобилизованный от-


резок сигмовидной ободочной кишки или рек-тосигмовидный отдел (жёсткие зажимы на уда­ляемую часть, мягкие — на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложе­ния анастомоза сшивают края брыжейки и вос­станавливают целостность брюшины левого бо­кового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 4960. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!




Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...


Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...


Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...


Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Понятие метода в психологии. Классификация методов психологии и их характеристика Метод – это путь, способ познания, посредством которого познается предмет науки (С...

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ К лекарственным формам для инъекций относятся водные, спиртовые и масляные растворы, суспензии, эмульсии, ново­галеновые препараты, жидкие органопрепараты и жидкие экс­тракты, а также порошки и таблетки для имплантации...

Тема 5. Организационная структура управления гостиницей 1. Виды организационно – управленческих структур. 2. Организационно – управленческая структура современного ТГК...

Упражнение Джеффа. Это список вопросов или утверждений, отвечая на которые участник может раскрыть свой внутренний мир перед другими участниками и узнать о других участниках больше...

Влияние первой русской революции 1905-1907 гг. на Казахстан. Революция в России (1905-1907 гг.), дала первый толчок политическому пробуждению трудящихся Казахстана, развитию национально-освободительного рабочего движения против гнета. В Казахстане, находившемся далеко от политических центров Российской империи...

Виды сухожильных швов После выделения культи сухожилия и эвакуации гематомы приступают к восстановлению целостности сухожилия...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.015 сек.) русская версия | украинская версия