Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

АППЕНДЭКТОМИЯ




Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Крёнляйном в Герма­нии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомен­довал срочную операцию; он же предложил тер­мин «аппендицит».


 




 


 


Рис. 12-186. Инвагинация подвздошной кишки.


Рис. 12-187. Дезинвагинация кишки.(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)


196<• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12


Основным доступом к слепой кишке являет­ся переменный Мак-Барни—Волковича-Дьяко­нова (см. «Косые и поперечные лапаротомии»). Этт доступ имеет следующие преимущества:

• его проекция соответствует положению сле-

пой кишки и червеобразного отростка;

• мало повреждаются нервы брюшной стенки;

• он даёт меньший процент послеоперацион-

ных грыж.

Техника.Разрезом Мак-Барни—Волковича— Дьяконова вскрывают брюшную полость и при­ступают к поиску слепой кишки. Слепую киш­ку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая). Отличие слепой киш­ки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жиро­вых подвесок. При затруднениях следует ру­ководствоваться свободной линией {taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. При длин­ной брыжейке слепой кишки последняя мо­жет быть обнаружена в любом отделе брюш­ной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях её можно най­ти по тонкой кишке, постепенно перебирая её до места впадения.

Вблизи от верхушки червеобразного отрос­тка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последова­тельно накладываемыми зажимами Кохера на­чиная от верхушки к основанию (рис. 12-188).После этого вокруг основания культи отрост­ка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавли­вающий зажим (рис. 12-189, а)и по образо­вавшейся борозде перевязывают его кетгуто-вой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсе­кают ниже него (рис. 12-189,б).

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва (рис. 12-189, в,г). Для укрепления погруженной инфицирован­ной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов.

Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, сле­пую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.


Рис. 12-188. Аппендэктомия.а — червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами,б — перевязка сосудов. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию рет­роградным способом (рис. 12-190).

Техника.Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку про­водят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладыва­ют кисетный шов, отросток, захваченный за­жимом, пересекают, концы его смазывают йо-


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 197






 


Рис. 12-189. Аппендэктомия.а — вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный шов, основание чер­веобразного отростка пережимают, б — основание отростка перевязывают и пересекают, в — погружение культи отростка, г — затягивание кисетного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)


198 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12



 


Рис. 12-190. Ретроградная аппендэктомия.а— извлечение червеобразного отростка, б— пересечение отростка после наложения кисетного шва на слепую кишку, в — кисет затянут, выделяют червеобразный отросток, г — завершение перевяз­ки брыжейки после удаления отростка. (Из: Шабанов АН., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)


дом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный от­росток, находят брыжейку и поэтапно пере­секают её. Для мобилизации отростка, распо­ложенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают черве­образный отросток.


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным го­ловным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием брюшную полость пунктируют в области пупочного коль­ца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюш-


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 199


ную полость под давлением 14—15 мм рт. ст. инсуффлируют 2—3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полос­ти и малого таза, которую завершают осмот­ром червеобразного отростка.

После того, как диагноз острого аппенди­цита установлен, манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захва­тывают верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильт­рате, то для помощи в его выделении в брюш­ную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой области по срединной линии.

Мобилизация червеобразного отростка про­изводится методом постепенного клеммирова-ния брыжейки с последующим её пересечени­ем. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других тканей проводят методом электрокоа­гуляции. Затем на основание мобилизованно­го червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток извлекают через тубус рабочего тро­акара, а слизистую оболочку его культи допол­нительно коагулируют. После этого произво­дят тщательный осмотр зоны операции и контроль на гемостаз. При необходимости осу­ществляют дренирование брюшной полости.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 17079. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.002 сек.) русская версия | украинская версия