АППЕНДЭКТОМИЯ

Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Крёнляйном в Герма­нии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомен­довал срочную операцию; он же предложил тер­мин «аппендицит».

 

 

 

Рис. 12-186. Инвагинация подвздошной кишки.

Рис. 12-187. Дезинвагинация кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

196 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12

Основным доступом к слепой кишке являет­ся переменный Мак-Барни—Волковича-Дьяко­нова (см. «Косые и поперечные лапаротомии»). Этт доступ имеет следующие преимущества:

• его проекция соответствует положению сле-

пой кишки и червеобразного отростка;

• мало повреждаются нервы брюшной стенки;

• он даёт меньший процент послеоперацион-

ных грыж.

Техника. Разрезом Мак-Барни—Волковича— Дьяконова вскрывают брюшную полость и при­ступают к поиску слепой кишки. Слепую киш­ку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая). Отличие слепой киш­ки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жиро­вых подвесок. При затруднениях следует ру­ководствоваться свободной линией {taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. При длин­ной брыжейке слепой кишки последняя мо­жет быть обнаружена в любом отделе брюш­ной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях её можно най­ти по тонкой кишке, постепенно перебирая её до места впадения.

Вблизи от верхушки червеобразного отрос­тка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последова­тельно накладываемыми зажимами Кохера на­чиная от верхушки к основанию (рис. 12-188). После этого вокруг основания культи отрост­ка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавли­вающий зажим (рис. 12-189, а) и по образо­вавшейся борозде перевязывают его кетгуто-вой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсе­кают ниже него (рис. 12-189,б).

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва (рис. 12-189, в,г). Для укрепления погруженной инфицирован­ной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов.

Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, сле­пую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.

Рис. 12-188. Аппендэктомия. а — червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами,б — перевязка сосудов. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию рет­роградным способом (рис. 12-190).

Техника. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку про­водят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладыва­ют кисетный шов, отросток, захваченный за­жимом, пересекают, концы его смазывают йо-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 197

 

Рис. 12-189. Аппендэктомия. а — вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный шов, основание чер­веобразного отростка пережимают, б — основание отростка перевязывают и пересекают, в — погружение культи отростка, г — затягивание кисетного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

198 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

 

Рис. 12-190. Ретроградная аппендэктомия. а— извлечение червеобразного отростка, б— пересечение отростка после наложения кисетного шва на слепую кишку, в — кисет затянут, выделяют червеобразный отросток, г — завершение перевяз­ки брыжейки после удаления отростка. (Из: Шабанов АН., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

дом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный от­росток, находят брыжейку и поэтапно пере­секают её. Для мобилизации отростка, распо­ложенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают черве­образный отросток.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным го­ловным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием брюшную полость пунктируют в области пупочного коль­ца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюш-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 199

ную полость под давлением 14—15 мм рт. ст. инсуффлируют 2—3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полос­ти и малого таза, которую завершают осмот­ром червеобразного отростка.

После того, как диагноз острого аппенди­цита установлен, манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захва­тывают верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильт­рате, то для помощи в его выделении в брюш­ную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой области по срединной линии.

Мобилизация червеобразного отростка про­изводится методом постепенного клеммирова-ния брыжейки с последующим её пересечени­ем. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других тканей проводят методом электрокоа­гуляции. Затем на основание мобилизованно­го червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток извлекают через тубус рабочего тро­акара, а слизистую оболочку его культи допол­нительно коагулируют. После этого произво­дят тщательный осмотр зоны операции и контроль на гемостаз. При необходимости осу­ществляют дренирование брюшной полости.