Показания
• Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикаль-ные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.). • Некроз или перфорация стенки толстой киш- ки в неподвижной её части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно. • Повреждения или перфорации нисходящей • Кишечная непроходимость, вызванная опу • Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны. • Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и Рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать поражённую часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие. Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 211 ОПЕРАЦИЯ ХАРТМАННА Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного её отдела. Суть операции заключается в одномоментной резекции поражённого участка сигмовидной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 12-206). Техника. Доступ — нижняя срединная ла-паротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной кишки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампу-лярного отдела. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пересекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) и перевязывают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия (a. colica sinistra), верхняя ветвь
сигмовидной артерии (a. sigmoidea) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми поражённую кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 12-207,а). Дистальный конец прямой кишки (в ректо-сигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов (рис. 12-207,б). Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити
Рис. 12-206. Схема операции Хартманна. Границы резекции ситовидной ободочной кишки и части прямой с наложением противоестественного заднего прохода. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.) Рис. 12-207. Этапы операции Хартманна. а — наложение зажимов и пересечение прямой кишки ниже ректосигмоидального отдела, б — ушивание культи прямой кишки наглухо. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.) 212 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Рис. 12-208. Этапы операции Хартманна. а — подшивание стенки сигмовидной кишки серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, 6 — формирование одноствольного губовидного свища. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.) не срезают!). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и проводят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки (рис. 12-208, а). Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область. Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя губовидный противоестественный задний проход (рис. 12-208, б). ОПЕРАЦИЯ МАЙДЛЯ Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (коло-стомы) тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний (отводящий) отрезок толстой кишки остаётся свободным от кала. Техника. Проводят косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диаметром 3—5 см) отверстие. Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими серо-серозными швами, чтобы образовать шпору, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми швами по краям разреза передней брюшной стенки (рис. 12-209, а). Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия). Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии. Углы раны послойно зашивают шелком (рис. 12-209, б). При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают в поперечном направлении через 2-3 дня, когда произойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, которое служит для отведения калового содержимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли (рис. 12-209, в). Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаляют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.
|
