Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТОЙ КИШКИ




Язва желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из первых мест в структуре за­болеваний органов ЖКТ. В экономически раз­витых странах этим недугом страдают 400—500 человек на 100 000 населения, причём пора­жается наиболее трудоспособная его часть, что приносит большой экономический ущерб. Со­временные представления о патогенезе язвен­ной болезни и большой опыт клинической практики показали необходимость комплекс­ного лечения этого заболевания при совмест­ном усилии хирургов и терапевтов. Показания к оперативному лечению должны быть строго обоснованы в каждом конкретном случае.

• При дуоденальной язве операция показана
при осложнённом её течении с выраженны­
ми морфологическими изменениями, при
стенозе, кровотечении и перфорации. Свои
показания имеют как резецирующие опера­
ции (резекция желудка и антрумэктомия с
ваготомией), так и органосохраняющие опе­
рации с ваготомией (изолированная селек­
тивная проксимальная ваготомия или ваго-
томия с пилоро- или дуоденопластикой).

• При язве желудка необходимо принимать во
внимание не только особенности клиничес­
кого течения заболевания, но и онкологи­
ческие соображения. Резекция желудка (ан­
трумэктомия) оправдана у большинства
больных с язвами желудочной локализации.
Для решения вопроса о выборе метода опе­
ративного лечения прободной гастродуоденаль-
ной язвы наиболее важное значение имеют
следующие факторы:

• локализация язвы (передняя или задняя стен-

ка, низкое расположение язвы, редкие слу­чаи одновременной перфорации дуоденаль­ной и желудочной язв);

• клинико-морфологическая характеристика язвы (перфорация острой или хронической язвы);

• наличие других осложнений, сочетающихся с

перфорацией (кровотечение, рубцово-язвен-ный стеноз выходного отдела, пенетрация);


• особенности клинической ситуации (пожи­
лой или старческий возраст больного с тя­
желыми сопутствующими заболеваниями,
признаки фиброзно-гнойного перитонита).
Способы хирургического лечения перфора-

тивной язвы:

• ушивание язвы;

• резекция желудка;

• ваготомия с пилороантрумэктомией;

• ваготомия с иссечением перфоративной язвы и последующей пилоропластикой;

• экономная резекция желудка без ваготомии.

УШИВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву же­лудка.

Показания. Перитонит, высокая степень операционного риска (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) и др.

Техника. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней сте­нок желудка. Для того чтобы осмотреть зад­нюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).

• В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направле­нии, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд — сквозные (инфицирован­ные) швы, второй ряд — непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стен­ки невелик, то после иссечения некротичес­ких тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направ­лении (рис. 12-126, а). Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые сероз­но-мышечные швы Ломбера (рис. 12-126, б).

• В тех случаях, когда перфорационное отвер­стие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю—Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника про­шивают П-образным швом. Свободные кон­цы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3—4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой учас­ток сальника (рис. 12-127). При завязыва­нии нитей происходит тампонада перфора-


162♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ -о Глава 12


Рис. 12-126. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом, а — наложение краевых швов Жобе-ра, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбвра. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)

Рис. 12-127. Ушивание перфоративной язвы желудка способом Оппвля-Поликарпова. (Из: Шалимов АЛ., Савн-ко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

ционного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном на­правлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно допол­нительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

• При линейных разрезах стенки кишки или
желудка в качестве первого ряда швов ис­
пользуют один из сквозных вворачивающих
швов (например, Шмидена), который обес­
печивает гемостаз и соприкосновение сероз­
ных оболочек. Поверх первого ряда швов
также накладывают отдельные узловые се-
розно-мышечные швы Ламбера.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Резекция желудка является одной из наибо­лее частых операций при заболеваниях желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.

Операция включает два основных этапа.

• Иссечение поражённой части желудка (соб­
ственно резекция желудка), причём жела-


тельно удалить зону желудка, в которой сек-ретируется гастрин, для уменьшения кислот­ности и количества желудочного сока.

• Восстановление непрерывности желудочно-
кишечного тракта путём наложения анасто­
моза между культей желудка и двенадцати­
перстной или тощей кишкой; во избежание
возникновения порочного круга при всех
модификациях гастроэнтеростомии рекомен­
дуется наложение межкишечного анастомо­
за по Брауну (см. рис. 12-123),который про­
изводится между приводящим и отводящем
коленами кишки на расстоянии 20—35 см от
первого соустья.

Виды резекций желудка (рис. 12-128):

• По объёму вмешательства: экономные — уда­ление 1/3—1/2 объёма желудка, обширные — удаление 2/3 объёма желудка, субтоталь­ные — удаление 4/5 объёма желудка, тоталь­ные — удаление 90% объёма желудка.

• По иссекаемым отделам: дистальные резек­ции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление прокси­мального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардэкто-мии, фундэктомии.

• По форме иссекаемых участков: клиновид­ные, сегментарные, циркулярные, тубуляр-ные, медиальные, мостовидные. Различные уровни локализации желудочных

язв обусловливают необходимость удаления различных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в слу­чаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии позво-

Рис. 12-128. Уровни резекций желудка:а-6 — резекция 1/3 желудка (антрумэктомия), а-в— резекция 1/2 желуд­ка, а-г — дистальная (2/3) резекция желудка, а-д — суб­тотальная резекция, а-е — тотальная гастрэктомия, г-е — проксимальная резекция. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.И. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 163


Рис. 12-129. Уровни рассечения желудка по ломаной ли­нии.1 — обширная резекция желудка, 2 — резекция 1/2 же­лудка, 3 — антрумэктомия.

ляет выполнить сравнительно экономную ре­зекцию (рис. 12-129).

• При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5—3 см дистальнее пищевода, у места вхож­дения в желудок первой ветви левой желу­дочной артерии (a. gastrica sinistra); на боль­шой кривизне линия проходит к нижнему полюсу селезёнки, на уровне отхождения первой короткой желудочной артерии, иду­щей к желудочной стенке в составе желудоч-но-селезёночной связки (lig. gastrolienale).

• При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривизны производят на уровне вхождения в желудок второй ветви левой желудочной ар­терии {a. gastrica sinistra); большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют меж­ду собой обе желудочно-сальниковые артерии.

• Антрумэктомия по ломаной линии позволяет

уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ всё многообразие вари­антов резекции желудка может быть представ­лено двумя типами:

• операции резекции желудка, основанные на

принципе восстановления прямого гастроду-оденального анастомоза по типу Бильрот I.

• операции резекции желудка, основанные на

принципе создания обходного гастроэнте-


роанастомоза с односторонним выключени­ем двенадцатиперстной кишки по типу Биль­рот II. Показания к резекции желудка

• Абсолютные: злокачественные новообразо-

вания желудка, подозрение на злокачествен­ное перерождение язвы, повторные язвен­ные кровотечения, стеноз привратника.

• Относительные показания: длительно неза­
живающие язвы желудка и двенадцатиперст­
ной кишки (особенно у пожилых людей),
перфоративные язвы при хорошем состоя­
нии больного, поступившего в первые 6 ч
после прободения.

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности.

• Если резекция производится по поводу яз-

венной болезни, то во избежание рецидива стремятся резецировать 2/3-3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При мень­шем объёме резекции не достигается основ­ная цель — снижение секреторной актив­ности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пепти-ческой язвы тощей кишки.

• При раке желудка подлежит удалению 3/4—4/5

желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и боль­шим сальником. Объём резекции расширяет­ся не только за счёт самого желудка, но и за счёт регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. При низкорасположенных и неудалимых яз­вах двенадцатиперстной кишки, а также если язва располагается у кардии и мобилизовать этот от­дел желудка невозможно, производят резекцию для выключения, суть которой заключается в резекции 2/3—3/4 желудка (зоны, секретирую-щей гастрин) с оставлением язвы и наложением гастроэнтероанастомоза (рис. 12-130).

При высоком расположении язвы желудка или опухоли нередко приходится прибегать к субтотальной проксимальной резекции желуд­ка, когда желудок должен отсекаться вблизи пищевода, а по большой кривизне — пример­но на уровне нижнего полюса селезенки, где хорошо видны короткие желудочные артерии.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 1787. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2021 год . (0.005 сек.) русская версия | украинская версия