И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТОЙ КИШКИ

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из первых мест в структуре за­болеваний органов ЖКТ. В экономически раз­витых странах этим недугом страдают 400—500 человек на 100 000 населения, причём пора­жается наиболее трудоспособная его часть, что приносит большой экономический ущерб. Со­временные представления о патогенезе язвен­ной болезни и большой опыт клинической практики показали необходимость комплекс­ного лечения этого заболевания при совмест­ном усилии хирургов и терапевтов. Показания к оперативному лечению должны быть строго обоснованы в каждом конкретном случае.

• При дуоденальной язве операция показана
при осложнённом её течении с выраженны­
ми морфологическими изменениями, при
стенозе, кровотечении и перфорации. Свои
показания имеют как резецирующие опера­
ции (резекция желудка и антрумэктомия с
ваготомией), так и органосохраняющие опе­
рации с ваготомией (изолированная селек­
тивная проксимальная ваготомия или ваго-
томия с пилоро- или дуоденопластикой).

• При язве желудка необходимо принимать во
внимание не только особенности клиничес­
кого течения заболевания, но и онкологи­
ческие соображения. Резекция желудка (ан­
трумэктомия) оправдана у большинства
больных с язвами желудочной локализации.
Для решения вопроса о выборе метода опе­
ративного лечения прободной гастродуоденаль-
ной язвы наиболее важное значение имеют
следующие факторы:

• локализация язвы (передняя или задняя стен-

ка, низкое расположение язвы, редкие слу­чаи одновременной перфорации дуоденаль­ной и желудочной язв);

• клинико-морфологическая характеристика язвы (перфорация острой или хронической язвы);

• наличие других осложнений, сочетающихся с

перфорацией (кровотечение, рубцово-язвен-ный стеноз выходного отдела, пенетрация);

• особенности клинической ситуации (пожи­
лой или старческий возраст больного с тя­
желыми сопутствующими заболеваниями,
признаки фиброзно-гнойного перитонита).
Способы хирургического лечения перфора-

тивной язвы:

• ушивание язвы;

• резекция желудка;

• ваготомия с пилороантрумэктомией;

• ваготомия с иссечением перфоративной язвы и последующей пилоропластикой;

• экономная резекция желудка без ваготомии.

УШИВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву же­лудка.

Показания. Перитонит, высокая степень операционного риска (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) и др.

Техника. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней сте­нок желудка. Для того чтобы осмотреть зад­нюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).

• В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направле­нии, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд — сквозные (инфицирован­ные) швы, второй ряд — непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стен­ки невелик, то после иссечения некротичес­ких тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направ­лении (рис. 12-126, а). Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые сероз­но-мышечные швы Ломбера (рис. 12-126, б).

• В тех случаях, когда перфорационное отвер­стие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю—Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника про­шивают П-образным швом. Свободные кон­цы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3—4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой учас­ток сальника (рис. 12-127). При завязыва­нии нитей происходит тампонада перфора-

162 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ -о Глава 12

Рис. 12-126. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом, а — наложение краевых швов Жобе- ра, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбвра. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)

Рис. 12-127. Ушивание перфоративной язвы желудка способом Оппвля-Поликарпова. (Из: Шалимов АЛ., Савн-ко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

ционного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном на­правлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно допол­нительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

• При линейных разрезах стенки кишки или
желудка в качестве первого ряда швов ис­
пользуют один из сквозных вворачивающих
швов (например, Шмидена), который обес­
печивает гемостаз и соприкосновение сероз­
ных оболочек. Поверх первого ряда швов
также накладывают отдельные узловые се-
розно-мышечные швы Ламбера.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Резекция желудка является одной из наибо­лее частых операций при заболеваниях желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.

Операция включает два основных этапа.

• Иссечение поражённой части желудка (соб­
ственно резекция желудка), причём жела-

тельно удалить зону желудка, в которой сек-ретируется гастрин, для уменьшения кислот­ности и количества желудочного сока.

• Восстановление непрерывности желудочно-
кишечного тракта путём наложения анасто­
моза между культей желудка и двенадцати­
перстной или тощей кишкой; во избежание
возникновения порочного круга при всех
модификациях гастроэнтеростомии рекомен­
дуется наложение межкишечного анастомо­
за по Брауну (см. рис. 12-123),который про­
изводится между приводящим и отводящем
коленами кишки на расстоянии 20—35 см от
первого соустья.

Виды резекций желудка (рис. 12-128):

• По объёму вмешательства: экономные — уда­ление 1/3—1/2 объёма желудка, обширные — удаление 2/3 объёма желудка, субтоталь­ные — удаление 4/5 объёма желудка, тоталь­ные — удаление 90% объёма желудка.

• По иссекаемым отделам: дистальные резек­ции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление прокси­мального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардэкто-мии, фундэктомии.

• По форме иссекаемых участков: клиновид­ные, сегментарные, циркулярные, тубуляр-ные, медиальные, мостовидные. Различные уровни локализации желудочных

язв обусловливают необходимость удаления различных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в слу­чаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии позво-

Рис. 12-128. Уровни резекций желудка:а-6 — резекция 1/3 желудка (антрумэктомия), а-в— резекция 1/2 желуд­ка, а-г — дистальная (2/3) резекция желудка, а-д — суб­тотальная резекция, а-е — тотальная гастрэктомия, г-е — проксимальная резекция. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.И. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 163

Рис. 12-129. Уровни рассечения желудка по ломаной ли­нии. 1 — обширная резекция желудка, 2 — резекция 1/2 же­лудка, 3 — антрумэктомия.

ляет выполнить сравнительно экономную ре­зекцию (рис. 12-129).

• При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5—3 см дистальнее пищевода, у места вхож­дения в желудок первой ветви левой желу­дочной артерии (a. gastrica sinistra); на боль­шой кривизне линия проходит к нижнему полюсу селезёнки, на уровне отхождения первой короткой желудочной артерии, иду­щей к желудочной стенке в составе желудоч-но-селезёночной связки (lig. gastrolienale).

• При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривизны производят на уровне вхождения в желудок второй ветви левой желудочной ар­терии {a. gastrica sinistra); большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют меж­ду собой обе желудочно-сальниковые артерии.

• Антрумэктомия по ломаной линии позволяет

уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ всё многообразие вари­антов резекции желудка может быть представ­лено двумя типами:

• операции резекции желудка, основанные на

принципе восстановления прямого гастроду-оденального анастомоза по типу Бильрот I.

• операции резекции желудка, основанные на

принципе создания обходного гастроэнте-

роанастомоза с односторонним выключени­ем двенадцатиперстной кишки по типу Биль­рот II. Показания к резекции желудка

• Абсолютные: злокачественные новообразо-

вания желудка, подозрение на злокачествен­ное перерождение язвы, повторные язвен­ные кровотечения, стеноз привратника.

• Относительные показания: длительно неза­
живающие язвы желудка и двенадцатиперст­
ной кишки (особенно у пожилых людей),
перфоративные язвы при хорошем состоя­
нии больного, поступившего в первые 6 ч
после прободения.

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности.

• Если резекция производится по поводу яз-

венной болезни, то во избежание рецидива стремятся резецировать 2/3-3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При мень­шем объёме резекции не достигается основ­ная цель — снижение секреторной актив­ности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пепти-ческой язвы тощей кишки.

• При раке желудка подлежит удалению 3/4—4/5

желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и боль­шим сальником. Объём резекции расширяет­ся не только за счёт самого желудка, но и за счёт регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. При низкорасположенных и неудалимых яз­вах двенадцатиперстной кишки, а также если язва располагается у кардии и мобилизовать этот от­дел желудка невозможно, производят резекцию для выключения, суть которой заключается в резекции 2/3—3/4 желудка (зоны, секретирую-щей гастрин) с оставлением язвы и наложением гастроэнтероанастомоза (рис. 12-130).

При высоком расположении язвы желудка или опухоли нередко приходится прибегать к субтотальной проксимальной резекции желуд­ка, когда желудок должен отсекаться вблизи пищевода, а по большой кривизне — пример­но на уровне нижнего полюса селезенки, где хорошо видны короткие желудочные артерии.