И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТОЙ КИШКИ
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов ЖКТ. В экономически развитых странах этим недугом страдают 400—500 человек на 100 000 населения, причём поражается наиболее трудоспособная его часть, что приносит большой экономический ущерб. Современные представления о патогенезе язвенной болезни и большой опыт клинической практики показали необходимость комплексного лечения этого заболевания при совместном усилии хирургов и терапевтов. Показания к оперативному лечению должны быть строго обоснованы в каждом конкретном случае. • При дуоденальной язве операция показана • При язве желудка необходимо принимать во • локализация язвы (передняя или задняя стен- ка, низкое расположение язвы, редкие случаи одновременной перфорации дуоденальной и желудочной язв); • клинико-морфологическая характеристика язвы (перфорация острой или хронической язвы); • наличие других осложнений, сочетающихся с перфорацией (кровотечение, рубцово-язвен-ный стеноз выходного отдела, пенетрация); • особенности клинической ситуации (пожи тивной язвы: • ушивание язвы; • резекция желудка; • ваготомия с пилороантрумэктомией; • ваготомия с иссечением перфоративной язвы и последующей пилоропластикой; • экономная резекция желудка без ваготомии. УШИВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву желудка. Показания. Перитонит, высокая степень операционного риска (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) и др. Техника. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней стенок желудка. Для того чтобы осмотреть заднюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum). • В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направлении, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд — сквозные (инфицированные) швы, второй ряд — непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стенки невелик, то после иссечения некротических тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направлении (рис. 12-126, а). Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ломбера (рис. 12-126, б). • В тех случаях, когда перфорационное отверстие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю—Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают П-образным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3—4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника (рис. 12-127). При завязывании нитей происходит тампонада перфора- 162 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ -о Глава 12
Рис. 12-126. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом, а — наложение краевых швов Жобе- ра, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбвра. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 12-127. Ушивание перфоративной язвы желудка способом Оппвля-Поликарпова. (Из: Шалимов АЛ., Савн-ко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.) ционного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном направлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно дополнительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны. • При линейных разрезах стенки кишки или РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция включает два основных этапа. • Иссечение поражённой части желудка (соб тельно удалить зону желудка, в которой сек-ретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока. • Восстановление непрерывности желудочно- Виды резекций желудка (рис. 12-128): • По объёму вмешательства: экономные — удаление 1/3—1/2 объёма желудка, обширные — удаление 2/3 объёма желудка, субтотальные — удаление 4/5 объёма желудка, тотальные — удаление 90% объёма желудка. • По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардэкто-мии, фундэктомии. • По форме иссекаемых участков: клиновидные, сегментарные, циркулярные, тубуляр-ные, медиальные, мостовидные. Различные уровни локализации желудочных язв обусловливают необходимость удаления различных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в случаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии позво-
Рис. 12-128. Уровни резекций желудка:а-6 — резекция 1/3 желудка (антрумэктомия), а-в— резекция 1/2 желудка, а-г — дистальная (2/3) резекция желудка, а-д — субтотальная резекция, а-е — тотальная гастрэктомия, г-е — проксимальная резекция. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.И. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 163
Рис. 12-129. Уровни рассечения желудка по ломаной линии. 1 — обширная резекция желудка, 2 — резекция 1/2 желудка, 3 — антрумэктомия. ляет выполнить сравнительно экономную резекцию (рис. 12-129). • При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5—3 см дистальнее пищевода, у места вхождения в желудок первой ветви левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra); на большой кривизне линия проходит к нижнему полюсу селезёнки, на уровне отхождения первой короткой желудочной артерии, идущей к желудочной стенке в составе желудоч-но-селезёночной связки (lig. gastrolienale). • При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривизны производят на уровне вхождения в желудок второй ветви левой желудочной артерии {a. gastrica sinistra); большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют между собой обе желудочно-сальниковые артерии. • Антрумэктомия по ломаной линии позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ всё многообразие вариантов резекции желудка может быть представлено двумя типами: • операции резекции желудка, основанные на принципе восстановления прямого гастроду-оденального анастомоза по типу Бильрот I. • операции резекции желудка, основанные на принципе создания обходного гастроэнте- роанастомоза с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки по типу Бильрот II. Показания к резекции желудка • Абсолютные: злокачественные новообразо- вания желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника. • Относительные показания: длительно неза Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности. • Если резекция производится по поводу яз- венной болезни, то во избежание рецидива стремятся резецировать 2/3-3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При меньшем объёме резекции не достигается основная цель — снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пепти-ческой язвы тощей кишки. • При раке желудка подлежит удалению 3/4—4/5 желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и большим сальником. Объём резекции расширяется не только за счёт самого желудка, но и за счёт регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. При низкорасположенных и неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки, а также если язва располагается у кардии и мобилизовать этот отдел желудка невозможно, производят резекцию для выключения, суть которой заключается в резекции 2/3—3/4 желудка (зоны, секретирую-щей гастрин) с оставлением язвы и наложением гастроэнтероанастомоза (рис. 12-130). При высоком расположении язвы желудка или опухоли нередко приходится прибегать к субтотальной проксимальной резекции желудка, когда желудок должен отсекаться вблизи пищевода, а по большой кривизне — примерно на уровне нижнего полюса селезенки, где хорошо видны короткие желудочные артерии.
|
