ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

 

Рис. 12-308. Схема дренирования гнойно-некротических полостей при паикреонекрозе. а — центральный тип, б левый тип, в — правый тип, г — смешанный тип.

Рис. 12-309. Двухпросветная дренаж­ная трубка (а) для дренирования гнойно-некротических полостей при остром панкреонекроэе и схемы дре­нирования (6, в).

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ■«■ 275

используют расширение сфинктера печёноч-но-поджелудочной ампулы {sphincter ampullae hepatopancreaticae) (сфинктер большого дуоде­нального сосочка, сфинктер Одди).

Техника. Расширение общего жёлчного про­тока производят путём введения транспапилляр­ного дренажа на 3-6 нед (рис. 12-310, а). Стой­кое сужение сосочка требует более радикального расширения путём трансдуоденального введения в сосочек зажима типа москит. Когда нельзя проникнуть в общий жёлчный проток трансдуо-денально, вводят зонд через общий жёлчный проток, а по нему уже проникают москитом и расширяют сфинктер (рис. 12-310, б).

Как правило, расширение ампулы и выход­ной части большого дуоденального сосочка производят вслепую. При этом можно повре­дить протоки или пропустить наличие неболь­ших опухолей сосочка. Во всех случаях, при которых клинические симптомы (желтуха), холангиография или манометрия свидетель­ствуют о препятствии в пределах сосочка, сна­чала выполняют холедохотомию. При этом пытаются как установить характер препятствия, так и устранить его. В случае неудачи обнажа­ют большой дуоденальный (фатеров) сосочек.

Операции с трансдуоденальным доступом

В настоящее время почти все хирурги вы­полняют трансдуоденальную сфинктеротомию, холедоходуоденостомию, папиллотомию и па-пиллосфинктеротомию.

Различают следующие виды вмешательств по Густрику (1958):

• Папиллотомия — длина разреза 5—6 мм с рассечением сфинктера печёночно-поджелу-дочной ампулы (sphincter ampullae hepatopanc­reaticae).

• Папиллосфинктеротомия — протяжённость разреза 7—12 мм с рассечением сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы.

• Папиллосфинктеротомия тотальная — раз­рез более 12 мм с рассечением сфинктера общего жёлчного протока (sphincter ductus choledochi).

Техника. Операцию начинают с предвари­тельной мобилизации нисходящего отдела две­надцатиперстной кишки методом Кохера (см. рис. 12-275). Затем на 6—8 см ниже приврат­ника на уровне большого дуоденального со­сочка продольно вскрывают переднебоковую стенку двенадцатиперстной кишки.

После дуоденотомии и вскрытия общего жёл­чного протока через него в двенадцатиперст­ную кишку вводят специальный зонд-буж На его поверхности имеется продольная бороздка, по которой проводят браншу ножниц или скаль­пель и осторожно, небольшими порциями рас­секают верхнюю стенку ампулы, что позволяет затем извлечь камень и провести через боль­шой дуоденальный (фатеров) сосочек катетер большого диаметра (рис. 12-311). Папиллос­финктеротомия считается достаточной, если после рассечения диаметр отверстия будет ра­вен 7 мм. Момент полного рассечения сфинк-

 

 

 

Рис. 12-310. Расширение сфинктера Одди. а —

щий жёлчный проток, расширение сфинктера.

транспапиллярного дренажа, б — выведение зонда через об-

276 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Рис. 12-311. В двенадцатиперстную кишку через общий жёлчный проток и большой дуоденальный сосочек про­водят специальный зонд-буж.

тера характеризуется свободой движения зонда и определением устья общего жёлчного прото­ка. Рану стенки протока ушивают наглухо.

Очень важным моментом является введение зонда не через сосочек в общий жёлчный про­ток, а, наоборот, через общий жёлчный проток в большой дуоденальный сосочек. При введе­нии через сосочек зонд часто попадает в панк­реатический проток, что может привести к трав­ме последнего и развитию острого панкреатита.

Большой дуоденальный сосочек сшивают очень тонкими нитями со стороны просвета с двенадцатиперстной кишкой. Двенадцатипер­стную кишку зашивают поперечно: первый ряд закрывают кетгутом непрерывным вворачива­ющим швом, а второй ряд — узловыми шёлко­выми швами. В местах наибольшего натяжения накладывают подкрепляющие П-образные швы.

Внимание!

• В случаях холедохолитиаза производят вскры­тие общего жёлчного протока в супрадуоде-нальной части и удаление камней с помо­щью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо. При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует закан­чивать наружным дренированием протока.

• При гнойном холангите после вскрытия об­щего жёлчного протока его дренируют и за-

канчивают операцию введением транспапил­лярного дренажа на 3-6 нед.

• Прежде всего следует избегать повреждения

панкреатического протока, который обычно расположен «на 5 часах», но может сдвигать­ся в любую сторону. Поэтому после папил-лотомии желательно отыскать панкреатичес­кий проток, прозондировать его или ввести в него тонкую трубочку и произвести панк-реатографию. Все действия хирурга должны быть очень осторожными, поскольку травма ампулы может вызвать реакцию со стороны поджелудочной железы.

• Наиболее частым и серьезным осложнением
сфинктеротомии является острый панкреатит.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Оптимальным способом коррекции холедохо­литиаза считают дооперационную эндоскопичес­кую папиллосфинктеротомию с извлечением конкрементов из протоков. Лучше выполнять процедуру не ранее чем за 24 ч до операции. Это снижает до минимума вероятность миграции новых конкрементов из жёлчного пузыря. Ос­новными препятствиями к проведению эндос­копической папиллосфинктеротомии служат ту-булярный стеноз терминальной части общего жёлчного протока и крупные (диаметром более 1 см) конкременты. В этой ситуации при нали­чии соответствующего оборудования и опыта по­казаны лапароскопическая холедохолитотомия или освобождение протоков чрескожно-чреспе-чёночным доступом.