Большая нефротомия

К большим нефротомиям относят секцион­ный, продольный и поперечный разрезы. Для удаления крупных множественных и коралло­видных камней могут быть использованы все три типа разрезов.

• Секционный разрез выполняют по выпук­лому краю почки (рис. 12-320).

Рис. 12-320. Большая нефротомия. а — секционный раз­рез почки, б — разрез Цондека.

• Продольный разрез (например, разрез Цон­дека) проводят продольно на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки (см. рис. 12-328). Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и раз­ветвляются в паренхиме почки веерообразно.

• Поперечный разрез (например, разрезы Руба-

шова—Марведеля, Хассельбахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом (рис. 12-321).

Рис. 12-321. Поперечный разрез почки,а — линия разреза по Хассвльбахвру, б — вид рассечённой почки.

284 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Недостатки. Ни один из указанных спосо­бов полной нефротомии не избавляет от силь­ного кровотечения. Большие нефротомии бе­зопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно.

Техника. Почку обнажают одним из внебрю-шинных доступов. После тщательного выделе­ния её из окружающих тканей, выведения и мо­билизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим (рис. 12-322). Рент­генологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абс­цесса. Вдоль латерального края почки на про­тяжении 1,5-2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса).

С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие со­суды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше раз­реза лоханки накладывают ряд матрацных швов (рис. 12-323, а). Если рана небольших размеров, её зашивают узловыми швами (рис. 12-323, б).

Швы не должны проникать в ткань парен­химы глубже 1 см, чтобы не проколоть почеч­ные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо лигирования и наложения швов, для останов-

ки кровотечения можно использовать тампо­наду почечной раны кусочком мышцы. Мыш­цу в ране укрепляют теми же швами, которы­ми ушивают рану.

Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашива­ют только в том случае, когда отсутствуют яв­ные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Малая нефротомия

Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку по­чечную ткань рассекают над камнем на неболь­шом протяжении и кровотечение из раны поч­ки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофи­рована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанав­ливают проколом иглы. Над камнем рассека­ют фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают (рис. 12-324). Рану зашивают уз­ловыми кетгутовыми швами.

НЕФРОСТОМИЯ

Нефростомию производят с целью времен­ного или постоянного дренирования лоханки

 

 

 

Рис. 12-322. Нефротомия. Наложение мягкого зажима на почечную ножку. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас опе­раций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

Рис. 12-323. Нефротомия. а — матрацные швы по линии секционного разреза почки, б — наложение узловых швов на паренхиму почки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 285

Рис. 12-324. Нефролитотомия. Фиброзная капсула рассе­чена, зажим по ходу иглы тупо проведен в лоханку через па­ренхиму, камень захвачен зажимом. (Из: Чухриенко Д.П., Пюпько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. — М., 1972.)

почки и улучшения функции почки при по­чечной недостаточности, обусловленной пие­лонефритом. Иногда к этим операциям при­ходится прибегать в случаях тяжелого течения калькулёзного пионефроза. Считают, что не-фростомический свищ предпочтительнее пие-лостомического, так как первый функциони­рует лучше.

Техника. После обнажения забрюшинного пространства тупым путём расслаивают жиро­вую капсулу почки и для предупреждения за­тека мочи в забрюшинное пространство под­шивают её к коже. По выпуклому краю почки скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2 см, а в глубину — вплоть до лоханки. В ло­ханку вводят дренажную трубку, фиксируют её кисетным кетгутовым швом к фиброзной кап­суле почки (рис. 12-325, а) и затем выводят наружу через дополнительный разрез ниже зад­него угла поясничной раны. В околопочечной клетчатке на 2—3 дня оставляют дренажную трубку, которую выводят через задний угол по­ясничной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже шёлковыми швами (рис. 12-325,б). Рану послойно ушивают.

Рис. 12-325. Нефростомия. а — в лоханку через разрез па­ренхимы почки введена дренажная трубка, б — дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез ниже поясничной раны. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Среди органосохраняющих операций наи­более часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую об­работку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временно­го мягкого зажима на сосудистую ножку. Впер­вые резекция была произведена Черни в 1887 г.

Показания. Киста, инфаркт, злокачествен­ные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закры­тые травмы и ранения почки.

Резекция полюса почки

Резекцию полюса почки (в большинстве случаев нижнего) чаше всего производят плос­костным, поперечным или клиновидным се­чением, при котором лучше адаптируются края раны.

Техника. Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют её из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более чем на 15 мин накладывают мягкий зажим. На 1,5—2 см дис-тальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаива­ют фиброзную капсулу, с тем чтобы после ре­зекции этой же частью капсулы прикрыть по­чечную рану. После этого паренхиму почки клиновидно иссекают в пределах здоровых тка­ней и проводят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами (рис. 12-326, а). Иссекают кусок мышцы и укладывают в по-

286 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Рис. 12-326. Резекция почки,а — па­ренхима почки клиновидно иссечена, наложение узловых швов на чашечку, 6 — тампонада раны почки кусочком мышцы, в — наложение узловых швов на края почки вместе с фиброзной кап­сулой.

чечную рану (рис. 12-326, б). Два края лоску­та почки, получившегося в результате его ис­сечения, сводят до соприкосновения и сшива­ют редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во из­бежание прорезывания швов (рис. 12-326, в). Операцию заканчивают подведением резино­вого дренажа под нижний полюс почки.

Летальность после резекции почки при не-фролитиазе составляет 1,3-1,5%. Рецидивы камней после неё наблюдают реже, чем после нефротомии.