ОСТРЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ

Принципы лечения панкреонекроза в фазе

гнойных осложнений:

• Прекращение активации ферментов и даль­нейшего разрушения поджелудочной же­лезы.

272 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

• Создание условий для полноценного дрени-

рования секрета и беспрепятственного от-хождения секвестрирующихся участков же­лезы путём дренирования ограниченных гнойников, предварительно выявленных с помощью УЗИ или КТ.

• Ликвидация воспалительного процесса пу-

тём наложения свища на жёлчные пути.

• Наложение бурсостомы в сочетании с дре­нированием или без него.

• Плановые санации поджелудочной железы и забрюшинного пространства с однократной некросеквестрэктомией и дренированием зон поражения парапанкреатической клет­чатки и послойным ушиванием раны перед­ней брюшной стенки наглухо.

Пути распространения экссудата и панкреа­тического сока

• В случае локализации панкреонекроза на передней поверхности органа панкреатичес­кий сок и воспалительный экссудат собира­ются под капсулой железы или могут про­рваться в сальниковую сумку, а отсюда в свободную брюшную полость через сальни­ковое отверстие, малый сальник и желудоч-но-ободочную связку.

• Если панкреонекроз охватывает заднюю по­верхность железы, то панкреатический сок и воспалительный экссудат распространяют­ся в забрюшинную клетчатку, откуда могут переходить в печёночно-дуоденальную связ-

ку (lig. hepatoduodenale), в брыжейку тонкой кишки вплоть до слепой кишки, в брыжей­ку поперечной ободочной кишки до прямой кишки, околопочечную (паранефральную) клетчатку и через диафрагму в околоплев­ральную клетчатку, вызывая плеврит. Нахо­дящееся в непосредственной близости с под­желудочной железой чревное сплетение подвергается постоянному раздражению вос­палительным экссудатом и панкреатическим соком, а также давлению со стороны отёк­шей капсулы (рис. 12-306). Обычная техника операции. Производят сре­динное чревосечение с вскрытием желудочно-ободочной связки. Париетальную брюшину рас­секают по нижнему краю поджелудочной железы. При этом оценивают степень распространённо­сти гнойника по нижнему краю железы и нали­чие поражения забрюшинного пространства.

При наличии гнойно-гнилостного процес­са, затёков производят радикальное удаление некротизированной клетчатки.

При распространении поражения в области правого и левого латеральных каналов тщатель­но изолируют брюшную полость и дополни­тельно рассекают париетальную брюшину над полостью гнойников. После тщательной сана­ции полостей участки рассечённой брюшины ушивают и тампонируют сальником на ножке. Затем удаляют некротизированную ткань поджелудочной железы с помощью электроот-

Рис. 12-306. Пути распространения экссудата и панкреатического сока при остром панкреатите,а — в брюшную полость, б — в забрюшин-ное пространство.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 273

coca, пинцета и ножниц без травмирования жизнеспособных тканей.

По завершении этих этапов операции про­изводят адекватное и надёжное дренирование (рис. 12-307). Дренажи не следует устанавли­вать в непосредственной близости от магист­ральных сосудов.

• При центральном типе поражения устанав­ливают двухпросветные дренажи по нижне­му краю железы и позади неё, укладывая их параллельно верхнему краю поджелудочной железы к головке и выводя их через разрезы в поясничной области. В некоторых случа­ях дренаж проводили насквозь, выводя один его конец через поясницу слева, а другой — через правое подреберье (рис. 12-308, а).

Рис. 12-307. Схема дренирования поджелудочной желе­зы при панкреонекрозе- 1 — поджелудочная железа (стрел­ками указано распространение процесса), 2 — двенадцати­перстная кишка, 3 — сальниковая сумка, 4 — полость малого таза, 5 — плевральная полость, 6 — лёгкое, 7 — печень, 8 — жёлчный пузырь, 9 — желудок, 10 — поперечная ободочная кишка; а — холецистостомия, б — дренаж подпечёночного пространства, в — дренаж полости сальниковой сумки (че­рез сальниковое отверстие), г — дренаж полости сальнико­вой сумки (через желудочно-ободочную связку), д — дренаж прямокишечно-пузырного углубления.

 

• При левом типе затёк позади нисходящего от­дела ободочной кишки дренировали третьим дренажем, выводя его через дополнительный разрез ниже двух предыдущих (рис. 12-308,б).

• При правом типе поражения указанную ме­тодику дополняли дренированием правого забрюшинного пространства через пояснич­ную область. Забрюшинную клетчатку в об­ласти подковы двенадцатиперстной кишки при её поражении дренировали дополни­тельным дренажем (рис. 12-308, в).

• При смешанном типе гнойного поражения поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства про­изводили комбинированное дренирование по схемам, описанным выше (рис. 12-308,г).

• В некоторых случаях дренирование парапан-креатического пространства производят двухпросветными дренажами на сквозном капилляре, что позволяет извлекать дренаж через неделю после формирования канала и антеградно устанавливать его на прежнее место, это способствует отхождению мелких секвестров и адекватному функционирова­нию дренажа (рис. 12-309).

Рану передней брюшной стенки ушивают послойно с разгрузочными швами и дрениро­ванием подкожной жировой клетчатки.