Стандартная нефрэктомия

Техника. Одним из внебрюшинных досту­пов обнажают почку и рассекают задний лис­ток её наружной капсулы. После этого при­ступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выво­дят её в рану. Затем последовательно обнажа­ют элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают две лигатуры на мочеточ­ник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети (рис. 12-327, а). Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отре­зая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам бран-шами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами (рис. 12-328, б). После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим Фёдорова и поч­ку отсекают. Под зажим подводят вторую про­шивную лигатуру.

Проводят контроль почечного ложа на ге­мостаз. К почечному ложу и культе мочеточ­ника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию операционной раны.

Другие варианты нефрэктомии

• Субкапсулярная нефрэктомия отличается от вышеописанной тем, что почку удаляют без

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 287

Рис. 12-327. Нефрэктомия. а — пересечение мочеточника между лигатурами, б — мочеточник пересечён, лигированы почечные сосуды, почечная ножка пересекается между ли­гатурами и зажимом.

фиброзной капсулы, которую предваритель­но тупо отделяют от паренхимы на всём протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки.

• При нефрэктомии по поводу опухоли почки сначала производят перевязку сосудистой нож­ки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник. Кроме того, должны быть удале­ны вся жировая ткань, париетальная брюши­на, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличен­ные парааортальные лимфатические узлы.

• При выраженных деформациях позвоночни-

ка, рёбер и тазовых костей, огромных опу­холях почек производят чрезбрюшинное уда­ление почки.

• При больших гидронефрозах или пионефро­
зах для облегчения техники нефрэктомии
рекомендуют предварительно произвести
пункцию и эвакуировать содержимое.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ

Нефроптоз (опущение почки) сопровожда­ется нарушением функций почек, что отрица­тельно сказывается прежде всего на больном, а также на самой почке, находящейся в небла­гоприятных условиях. Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно справа (нефроптоз обна­руживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин пре­имущественно в возрасте 25—40 лет). Первое обстоятельство объясняется конституциональ­ными особенностями женского организма (в частности, более широким тазом) и наруше­нием тонуса брюшной стенки (часто в резуль­тате беременности и родов), второе — более низким расположением правой почки в нор­ме и более сильным связочным аппаратом левой почки.

Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок: печёночно-почечную (lig. hepatorenal) и дуоденально-по-чечную (lig. duodenorenale, BNA). Левую почку фиксирует селезёночно-почечная связка (lig. lie-norenale). Значительную роль в фиксации поч­ки играет её фиброзная капсула, которая плот­но спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым вла­галищем. Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет её жиро­вая капсула, уменьшение которой в объёме спо­собствует возникновению нефроптоза и рота­ции почки вокруг сосудистой почечной ножки.

В 1881 г. Хелин внедрил в практику нефро-пексию (хирургическая операция — фиксация почки к соседним анатомическим образовани­ям) при помощи швов, проходящих через жи­ровую капсулу. В настоящее время насчиты­вается свыше 300 методов нефропексии.

Показания. Операция показана тогда, когда невозможно восстановить затруднённый отток мочи, при болях, лишающих больного трудо­способности, и т.д.

Требования, предъявляемые к нефропексии:

• фиксация почки должна быть прочной и на­
дежной;

288 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <► Глава 12

• почка должна сохранить в полном объёме

присущую ей физиологическую подвижность;

• при коррекции положения почки её физио­
логическая ось не должна смещаться.

Все существующие оперативные методы ле­чения нефроптоза можно разделить на четыре группы.

• I группа. Методы фиксации почки швами, проведёнными через фиброзную капсулу или паренхиму почки, например операция Фё­дорова (фиксация почки кетгутом за фиб­розную капсулу к XII ребру), операция Кел-ли—Додсона (аналогичная методика, но с фиксацией не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области).

• II группа. Методы фиксации за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с по­мощью её лоскутов при частичной декапсу-ляции почки, например методы Альбаррана-Мариона, Фогеля, Нарата, объединённые общим принципом — фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы.

• III группа. Методы фиксации почки алло-
пластическими материалами (капрон, ней­
лон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру,
например способы Кнайзе, Чухриенко, Мур-
ванидзе и др.). Недостаток аллопластичес-
ких методов — высокая вероятность разви­
тия околопочечного воспалительного
процесса с образованием рубцов, которые
лишают почку подвижности, изменяют по­
ложение её продольной оси и т.д.*
Указанные выше методы не идеальны, по­
скольку не обеспечивают надёжную и прочную
фиксацию почки, приводят к большому коли­
честву рецидивов и повторных операций, ли­
шают почку её физиологической подвижности,
нарушая, таким образом, гемо- и уродинамику,
что нередко сопровождается стойкими болями.

• IV группа (сочетанные нефропексии) —
фиксация почки внепочечными тканями
(околопочечной клетчаткой, мышцами) без
или с прошиванием почечной фиброзной
капсулы (методы Ривоира, Пытеля-Лопат-
кино). Эти операции наиболее физиологич­
ны с точки зрения требований, предъявля­
емых к нефропексии, особенно в тех
случаях, когда нефропексию сочетают с
устранением окклюзии почечной артерии,
пиелолитотомией и др.

I ГРУППА

Способ Фёдорова

Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку обнажают и освобож­дают от жировой капсулы. По выпуклому краю продольно, не доходя 3—4 см до нижнего по­люса, рассекают фиброзную капсулу и тупым путём отслаивают её от паренхимы. Отслоен­ный край, кроме верхнего, на всём его протя­жении прошивают обвивным кетгутовым швом (рис. 12-328, а). В области верхнего полюса почки концы нитей проводят за XII ребро, затя­гивают и завязывают над ним (рис. 12-328, б). К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать проч­ные рубцовые спайки, на 5—6 сут подводят мар­левый тампон и рану зашивают обычным путём.

Рис. 12-328. Нефропексия по Фёдорову, а — наложение обвивного кетгутового шва на фиброзную капсулу, б — не­фропексия. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас опера­ций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

* Методы, входящие в III группу в силу их редкого использования на практике, не описываются.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 289

II ГРУППА

Наиболее распространенные способы фик­сации почки — метод частичной декапсуляции с фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных из капсулы лоскутов или в тунне­ле фиброзной капсулы. Наиболее распростра­нены методы Альбаррана—Мариона, Фогеля (рис. 12-329, а), Нарата (рис. 12-329, б).

Способ Альбаррана-Мариона

Техника (рис. 12-330). Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку осво­бождают от спаек, сращений, жировой капсу­лы. По выпуклому краю рассекают капсулу почки и выкраивают лоскут с обеих сторон до ворот почки. Каждую половину капсулы рас­секают небольшими поперечными разрезами, после чего образуются четыре угла, к которым привязывают кетгутовые нити. Каждый из них прошивают ближе к основанию толстой кет-гутовой нитью и перевязывают по обе сторо­ны. Лигатуру каждого верхнего лоскута (верх­непереднего и верхнезаднего) проводят на режущей, круто изогнутой игле спереди и сза­ди от XII ребра и завязывают после погруже­ния почки в собственное ложе. Переднениж-ний лоскут фиксируют к глубоким слоям переднего края поясничного разреза, а задне-нижний лоскут подшивают к квадратной мыш­це поясницы (т. qadratus lumborum).

Марион внёс модификацию в способ Аль­баррана, суть которой заключается в рассече­нии капсулы не по всему выпуклому краю, а от верхнего полюса до нижней трети почки. Та­ким образом, нижний полюс поддерживается капсулой, оставленной в виде кармана. Затем, как у Альбаррана, образуют четыре лоскута, за которые привязывают кетгутовые нити. Верх­незадний лоскут фиксируют в одиннадцатом межреберье, а верхнепередний — в десятом межреберье. Швы проводят через плевру.

IV ГРУППА

Способ Ривоира

Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке, производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхне­го полюса. Затем из глубины латеральной час­ти поясничной мышцы (т. psoas) выделяют мышечный лоскут диаметром 1,5-2 см. Ниж­ний конец его отсекают на уровне погранич­ной линии таза, где он переходит в сухожилие. При выделении мышечного лоскута существу­ет опасность повреждения проходящего здесь бедренно-полового нерва (п. genitofemoralis). Дефект поясничной мышцы ушивают непре­рывным кетгутовым швом.

Несколько ниже ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу и

 

 

Рис. 12-329. Нефропексия по способу Фогеля (а) и Нарата (б). (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические заболевания почек и мочеточников. — Л., 1965.)

290 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

 

Рис. 12-330. Нефропексия по способу Альбаррана. а — фиброзная капсула рассечена по выпуклому краю и отделена от паренхимы, каждая половина капсулы рассечена поперечно, б - к каждому углу капсулы привязывают кетгутовые нити, верхние проводят через XII ребро, нижние — через мышцы. (Из: Жукова М.Н., Кпючарев Б.В., Рождественский В.И. Хирур­гические заболевания почек и мочеточников. — Л., 1965.)

тупо отделяют ее от паренхимы в сторону ниж­него полюса. По выпуклому краю почки на од­ном уровне с предыдущим разрезом также рас­секают капсулу в поперечном направлении. В образовавшийся субкапсулярный туннель про­водят мышечный лоскут. Периферический конец мышечного лоскута заводят вокруг XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку поясничной мышцы (рис. 12-331). Рану послойно ушивают наглухо.

Однако и в этом случае почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру, что лишает её физиологической подвижности.

Способ Пытеля-Лопаткина

Этот способ в настоящее время получил широкое признание, поскольку при надёжной фиксации почки сохраняется её физиологичес­кую подвижность.

Техника. Доступом по Фёдорову производят люмботомию, вскрывают наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчат­ку, выделяют продольный лоскут из пояснич­ной мышцы по методу Pueoupa.

Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают её

фиброзную капсулу, тупым путём проделыва­ют субкапсулярный туннель до нижнего по­люса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут (рис. 12-332, а). На пере-

Рмс. 12-331. Нефропексия no Pueoupy. (Из: Жукова М.Н., Кпючарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические забо­левания почек и мочеточников. — Л., 1965.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 291

 

Рис. 12-332. Нефролвксия по Пытелю-Лопаткину (пояснение в тексте). (Из: Жукова М.Н., Ключарвв Б.В., Рождественский В.И. Хирургические за­болевания почек и мочеточников. —Л., 1965.)

дней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо вы­полняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который снизу вверх проводят конец мышечного лоскута (рис. 12-332, б). Лос-

кут на всём протяжении по задней и передней поверхности почки фиксируют к её капсуле кет­гутом, капроном или шёлком (рис. 12-332, в). Почку окружают околопочечной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно и оставляют дренаж.

292 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12