Студопедия — Стандартная нефрэктомия
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Стандартная нефрэктомия






Техника. Одним из внебрюшинных досту­пов обнажают почку и рассекают задний лис­ток её наружной капсулы. После этого при­ступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выво­дят её в рану. Затем последовательно обнажа­ют элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают две лигатуры на мочеточ­ник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети (рис. 12-327, а). Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отре­зая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам бран-шами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами (рис. 12-328, б). После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим Фёдорова и поч­ку отсекают. Под зажим подводят вторую про­шивную лигатуру.

Проводят контроль почечного ложа на ге­мостаз. К почечному ложу и культе мочеточ­ника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию операционной раны.

Другие варианты нефрэктомии

• Субкапсулярная нефрэктомия отличается от вышеописанной тем, что почку удаляют без


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 287


Рис. 12-327. Нефрэктомия. а — пересечение мочеточника между лигатурами, б — мочеточник пересечён, лигированы почечные сосуды, почечная ножка пересекается между ли­гатурами и зажимом.

фиброзной капсулы, которую предваритель­но тупо отделяют от паренхимы на всём протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки.

• При нефрэктомии по поводу опухоли почки сначала производят перевязку сосудистой нож­ки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник. Кроме того, должны быть удале­ны вся жировая ткань, париетальная брюши­на, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличен­ные парааортальные лимфатические узлы.

• При выраженных деформациях позвоночни-

ка, рёбер и тазовых костей, огромных опу­холях почек производят чрезбрюшинное уда­ление почки.


• При больших гидронефрозах или пионефро­
зах для облегчения техники нефрэктомии
рекомендуют предварительно произвести
пункцию и эвакуировать содержимое.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ

Нефроптоз (опущение почки) сопровожда­ется нарушением функций почек, что отрица­тельно сказывается прежде всего на больном, а также на самой почке, находящейся в небла­гоприятных условиях. Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно справа (нефроптоз обна­руживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин пре­имущественно в возрасте 25—40 лет). Первое обстоятельство объясняется конституциональ­ными особенностями женского организма (в частности, более широким тазом) и наруше­нием тонуса брюшной стенки (часто в резуль­тате беременности и родов), второе — более низким расположением правой почки в нор­ме и более сильным связочным аппаратом левой почки.

Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок: печёночно-почечную (lig. hepatorenal) и дуоденально-по-чечную (lig. duodenorenale, BNA). Левую почку фиксирует селезёночно-почечная связка (lig. lie-norenale). Значительную роль в фиксации поч­ки играет её фиброзная капсула, которая плот­но спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым вла­галищем. Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет её жиро­вая капсула, уменьшение которой в объёме спо­собствует возникновению нефроптоза и рота­ции почки вокруг сосудистой почечной ножки.

В 1881 г. Хелин внедрил в практику нефро-пексию (хирургическая операция — фиксация почки к соседним анатомическим образовани­ям) при помощи швов, проходящих через жи­ровую капсулу. В настоящее время насчиты­вается свыше 300 методов нефропексии.

Показания. Операция показана тогда, когда невозможно восстановить затруднённый отток мочи, при болях, лишающих больного трудо­способности, и т.д.

Требования, предъявляемые к нефропексии:

• фиксация почки должна быть прочной и на­
дежной;


288 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <► Глава 12


• почка должна сохранить в полном объёме

присущую ей физиологическую подвижность;

• при коррекции положения почки её физио­
логическая ось не должна смещаться.

Все существующие оперативные методы ле­чения нефроптоза можно разделить на четыре группы.

• I группа. Методы фиксации почки швами, проведёнными через фиброзную капсулу или паренхиму почки, например операция Фё­дорова (фиксация почки кетгутом за фиб­розную капсулу к XII ребру), операция Кел-ли—Додсона (аналогичная методика, но с фиксацией не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области).

• II группа. Методы фиксации за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с по­мощью её лоскутов при частичной декапсу-ляции почки, например методы Альбаррана-Мариона, Фогеля, Нарата, объединённые общим принципом — фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы.

• III группа. Методы фиксации почки алло-
пластическими материалами (капрон, ней­
лон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру,
например способы Кнайзе, Чухриенко, Мур-
ванидзе
и др.). Недостаток аллопластичес-
ких методов — высокая вероятность разви­
тия околопочечного воспалительного
процесса с образованием рубцов, которые
лишают почку подвижности, изменяют по­
ложение её продольной оси и т.д.*
Указанные выше методы не идеальны, по­
скольку не обеспечивают надёжную и прочную
фиксацию почки, приводят к большому коли­
честву рецидивов и повторных операций, ли­
шают почку её физиологической подвижности,
нарушая, таким образом, гемо- и уродинамику,
что нередко сопровождается стойкими болями.

• IV группа (сочетанные нефропексии) —
фиксация почки внепочечными тканями
(околопочечной клетчаткой, мышцами) без
или с прошиванием почечной фиброзной
капсулы (методы Ривоира, Пытеля-Лопат-
кино).
Эти операции наиболее физиологич­
ны с точки зрения требований, предъявля­
емых к нефропексии, особенно в тех
случаях, когда нефропексию сочетают с
устранением окклюзии почечной артерии,
пиелолитотомией и др.


I ГРУППА

Способ Фёдорова

Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку обнажают и освобож­дают от жировой капсулы. По выпуклому краю продольно, не доходя 3—4 см до нижнего по­люса, рассекают фиброзную капсулу и тупым путём отслаивают её от паренхимы. Отслоен­ный край, кроме верхнего, на всём его протя­жении прошивают обвивным кетгутовым швом (рис. 12-328, а). В области верхнего полюса почки концы нитей проводят за XII ребро, затя­гивают и завязывают над ним (рис. 12-328, б). К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать проч­ные рубцовые спайки, на 5—6 сут подводят мар­левый тампон и рану зашивают обычным путём.

Рис. 12-328. Нефропексия по Фёдорову, а — наложение обвивного кетгутового шва на фиброзную капсулу, б — не­фропексия. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас опера­ций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)


* Методы, входящие в III группу в силу их редкого использования на практике, не описываются.


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 289


II ГРУППА

Наиболее распространенные способы фик­сации почки — метод частичной декапсуляции с фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных из капсулы лоскутов или в тунне­ле фиброзной капсулы. Наиболее распростра­нены методы Альбаррана—Мариона, Фогеля (рис. 12-329, а), Нарата (рис. 12-329, б).

Способ Альбаррана-Мариона

Техника (рис. 12-330). Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку осво­бождают от спаек, сращений, жировой капсу­лы. По выпуклому краю рассекают капсулу почки и выкраивают лоскут с обеих сторон до ворот почки. Каждую половину капсулы рас­секают небольшими поперечными разрезами, после чего образуются четыре угла, к которым привязывают кетгутовые нити. Каждый из них прошивают ближе к основанию толстой кет-гутовой нитью и перевязывают по обе сторо­ны. Лигатуру каждого верхнего лоскута (верх­непереднего и верхнезаднего) проводят на режущей, круто изогнутой игле спереди и сза­ди от XII ребра и завязывают после погруже­ния почки в собственное ложе. Переднениж-ний лоскут фиксируют к глубоким слоям переднего края поясничного разреза, а задне-нижний лоскут подшивают к квадратной мыш­це поясницы (т. qadratus lumborum).


Марион внёс модификацию в способ Аль­баррана, суть которой заключается в рассече­нии капсулы не по всему выпуклому краю, а от верхнего полюса до нижней трети почки. Та­ким образом, нижний полюс поддерживается капсулой, оставленной в виде кармана. Затем, как у Альбаррана, образуют четыре лоскута, за которые привязывают кетгутовые нити. Верх­незадний лоскут фиксируют в одиннадцатом межреберье, а верхнепередний — в десятом межреберье. Швы проводят через плевру.

IV ГРУППА

Способ Ривоира

Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке, производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхне­го полюса. Затем из глубины латеральной час­ти поясничной мышцы (т. psoas) выделяют мышечный лоскут диаметром 1,5-2 см. Ниж­ний конец его отсекают на уровне погранич­ной линии таза, где он переходит в сухожилие. При выделении мышечного лоскута существу­ет опасность повреждения проходящего здесь бедренно-полового нерва (п. genitofemoralis). Дефект поясничной мышцы ушивают непре­рывным кетгутовым швом.

Несколько ниже ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу и


 




 


Рис. 12-329. Нефропексия по способу Фогеля (а) и Нарата (б). (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические заболевания почек и мочеточников. — Л., 1965.)


290 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12




 


Рис. 12-330. Нефропексия по способу Альбаррана. а — фиброзная капсула рассечена по выпуклому краю и отделена от паренхимы, каждая половина капсулы рассечена поперечно, б - к каждому углу капсулы привязывают кетгутовые нити, верхние проводят через XII ребро, нижние — через мышцы. (Из: Жукова М.Н., Кпючарев Б.В., Рождественский В.И. Хирур­гические заболевания почек и мочеточников. — Л., 1965.)


тупо отделяют ее от паренхимы в сторону ниж­него полюса. По выпуклому краю почки на од­ном уровне с предыдущим разрезом также рас­секают капсулу в поперечном направлении. В образовавшийся субкапсулярный туннель про­водят мышечный лоскут. Периферический конец мышечного лоскута заводят вокруг XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку поясничной мышцы (рис. 12-331). Рану послойно ушивают наглухо.

Однако и в этом случае почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру, что лишает её физиологической подвижности.

Способ Пытеля-Лопаткина

Этот способ в настоящее время получил широкое признание, поскольку при надёжной фиксации почки сохраняется её физиологичес­кую подвижность.

Техника. Доступом по Фёдорову производят люмботомию, вскрывают наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчат­ку, выделяют продольный лоскут из пояснич­ной мышцы по методу Pueoupa.

Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают её


фиброзную капсулу, тупым путём проделыва­ют субкапсулярный туннель до нижнего по­люса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут (рис. 12-332, а). На пере-

Рмс. 12-331. Нефропексия no Pueoupy. (Из: Жукова М.Н., Кпючарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические забо­левания почек и мочеточников. — Л., 1965.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 291




 



Рис. 12-332. Нефролвксия по Пытелю-Лопаткину (пояснение в тексте). (Из: Жукова М.Н., Ключарвв Б.В., Рождественский В.И. Хирургические за­болевания почек и мочеточников. —Л., 1965.)


дней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо вы­полняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который снизу вверх проводят конец мышечного лоскута (рис. 12-332, б). Лос-


кут на всём протяжении по задней и передней поверхности почки фиксируют к её капсуле кет­гутом, капроном или шёлком (рис. 12-332, в). Почку окружают околопочечной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно и оставляют дренаж.


292 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12








Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 4127. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Выработка навыка зеркального письма (динамический стереотип) Цель работы: Проследить особенности образования любого навыка (динамического стереотипа) на примере выработки навыка зеркального письма...

Словарная работа в детском саду Словарная работа в детском саду — это планомерное расширение активного словаря детей за счет незнакомых или трудных слов, которое идет одновременно с ознакомлением с окружающей действительностью, воспитанием правильного отношения к окружающему...

Правила наложения мягкой бинтовой повязки 1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать...

СИНТАКСИЧЕСКАЯ РАБОТА В СИСТЕМЕ РАЗВИТИЯ РЕЧИ УЧАЩИХСЯ В языке различаются уровни — уровень слова (лексический), уровень словосочетания и предложения (синтаксический) и уровень Словосочетание в этом смысле может рассматриваться как переходное звено от лексического уровня к синтаксическому...

Плейотропное действие генов. Примеры. Плейотропное действие генов - это зависимость нескольких признаков от одного гена, то есть множественное действие одного гена...

Методика обучения письму и письменной речи на иностранном языке в средней школе. Различают письмо и письменную речь. Письмо – объект овладения графической и орфографической системами иностранного языка для фиксации языкового и речевого материала...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия