Теоретические основы биомедицинской этики.

Тематический план семинара:

1. Этика, медицинская этика: история вопроса, основные понятия.

Слово «этика» впервые встречается в трудах древнегреческого философа Аристотеля (IV в. до н.э.).

Этика – наука о морали, а мораль – ее объект изучения. Таким образом, этика (греч. ethos – характер, обычай, привычка) – это наука о морали, нравственности и об их классовой сущности.

Основополагающими из понятий морали являются добро и зло. Сущностью знания о добре и зле является нормативность.

Мораль представляет собой нормативное сознание. Понятия добра и зла - это нормы и оценки (образцы) поведения людей, а не дискурсивное (логически строгое) описание пространственных связей и отношений или временных связей.

Добро - это нравственно-позитивное, нравственно-подобающее в нашем поведении, а зло - нравственно-негативное, нравственно-неподобающее.

Мораль пред­полагает знание о нормах, определяющих мотивацию нашего разум­ного поведения, которое всегда должно стремиться к добру и из­бегать зла.

Таким образом, можно сказать, что наука — это знание по преимуществу объективное, а мораль - по преимуществу субъ­ективное. Наука описывает изучаемые объекты, мораль же пред­писывает нормы и оценки поведения человека в обществе.

Особой, и весьма непростой, проблемой среди специалистов по этике, является соотношение понятий «мораль» и нравственность. Часто они выступают как синонимы, однако между ними есть определенные различия

Мораль (лат. mores – нравы, поведение) – это нормы, принципы, определяющие правила поведения людей, с помощью которых регулируется их отношения друг к другу, к классу или к обществу.

Нравственность при таком понимании морали характеризует реальное поведение людей с точки зрения его соответствия этим нормам, т.е. нравственность - это совокупность норм поведения.

Моральное сознание - не просто знание о неких социаль­ных нормах поведения в обществе, а глубокое знание нравственных ценностей. Нравственные ценности - это высшие социальные ценности, так как они обеспечивают устойчивость и солидарность в человеческом сообществе. Добро — это высшее благо. Смысл нравственных ценностей заключается в том, что через них человек осознает свою общественную природу, свое предназначение. Моральные нормы и оценки универсальны для всего общества.

Профессиональная этика представляет собой специфическое приложение общих нравственных норм к той или иной отрасли человеческой деятельности. Она приобрета­ет особую значимость и действенность в тех профессиях, где предметом деятельности является человек и возникает необходимость в его лечении (медицинская этика) или вос­питании (педагогическая этика).

Разновидностью профессиональной этики является медицинская этика, которая отражает интересы, как боль­ного, так и здорового человека, нуждающегося в помощи, заботе, чуткости и внимании, а также интересы общества в целом. Медицинская этика и деонтология — специфи­ческое проявление общей этики в особых условиях про­фессиональной деятельности медицинских работников.

Медицинская этика — раздел науки и роли, нравствен­ных начал в деятельности медицинских работников, об их высокогуманном отно­шении к больному, как необходимом условии успешного лечения и укрепления здоровья человека. Она рассматри­вает принципы регулирования взаимоотношений и нормы поведения медицинских работников всех категорий. Ме­дицинский работник, наряду с соблюдением общих норм морали должен обладать особыми моральными качества­ми, которые помогали бы ему в общении с больным и здо­ровым человеком, облегчали бы страдания людей, способ­ствовали их выздоровлению.

Конкретные и обоснованные морально-этические тре­бования, адресованные медицинским работникам всех сте­пеней, преследуют цель улучшения охраны здоровья лю­дей [7].

Медицинская этика, как и породившая ее медицина, существует и развивается не одно тысячелетие. До настоящего времени сохранили свою значимость многие нормы и требования, которые предъявлялись к медицинскому работнику в эпоху Гиппократа и в эпоху Возрождения.

Историки, археологи, этнографы убедительно доказали, что в эпоху нового каменного века – неолита (8-3 тыс. лет до н.э.) – первобытное человеческое стадо превратилось в родовую общину. В эпоху неолита произошел первый демографический взрыв, люди стали стремиться к оседлости, у них появилось разделение труда. Жизнь в коллективе помогла защищаться от врагов, облегчала добычу пищи, строительство жилья. Появились понятия о тотеме и табу. Тотемизм – архаическая форма религиозных верований и обрядов – указывал на связь человека с окружающим миром, являясь формой осознания его связи с коллективом. Табу (запреты) пищевого и полового характера, охотничьи, экологические, имущественные и т.д. были начальной формой гражданского законодательства. Нарушение табу было тягчайшим преступлением и жестоко наказывалось. Первобытная мораль гласила: разрешено все то, что не запрещено. В эту эпоху сложились определенные представления о добре и зле. Весь миропорядок зависит от борьбы Добра и Зла, Света и Тьмы, Жизни и Смерти.

Палеопатологи при изучении костных останков людей эпохи неолита неоднократно обнаруживали на них следы заживших переломов. Люди с такими повреждениями могли выжить лишь при условии длительного ухода за ними. В уходе нуждались женщины после родов, маленькие дети. В эпоху неолита лечение больных стало видом профессиональной деятельности, т.к. уже существовала «формирующая медицина». Очевидно, тогда и начался первый этап развития науки о регулировании поведения медика (знахаря), опиравшийся на основные моральные ценности – понятия о добре и зле, ставшие впоследствии фундаментальными категориями этики.

Первый закон этой науки, гласивший: «Оказание помощи больному – добро, неоказание – зло», назовут впоследствии принципом добродеяния.

Первобытная культура приучила людей эпохи неолита к мысли о том, что болезни вызывают какие-то темные силы, злые духи и жестокие боли.

Д.Д. Фрезер в книге «Золотая ветвь», убедительно показал, что магия вселяла в древних людей надежду, указывала на способы воздействия на злых духов. Людей, знавших эти способы, у славян называли – знахарями, чародеями, колдунами, ведунами, у индусов – вайдиями, у древних евреев – левитами, у древних греков – асклепиадами.

Различалось отношение к ним в разные времена и у разных народов: их одаривали, если молитвы и действия приносили пользу, иногда обожествляли, а иногда и убивали, если больной, которого они лечили, умирал.

Первобытный врач (знахарь) должен был подобрать соответствующие «чары», заговор и четко, убедительно произнести их. Поскольку он обращался к какому-то Богу или многим богам, можно сказать, что деятельность этого первобытного врача определялась, регулировалась теургическим способом (от греч. theurgia: Theos – Бог и ergon – работа).

В первобытных государствах наряду с гражданским существовало и «медицинское законодательство».

В Древнем Вавилоне на основании законов Хаммурапи (ХVIII в. до н.э.) хирургу разрезавшему руку больного и не излечившего от болезни, отрубали его собственную руку или требовали выплатить огромный штраф. Таким образом, к теургическому способу регулирования профессионального поведения древнего врача стали добавляться законодательный и экономический. Размер оплаты за различные медицинские услуги иногда устанавливали законодательно, а иногда определяли путем соглашения между больным и врачом.

По мере перехода к монотеистическим религиям (от греч. monos – единственный и Theos – Бог) функции священника и врача часто совмещались.

В Библии, Авесте, Коране и других священных сводах в форме религиозных законов изложены правила вступления в брак (очевидно с целью профилактики кровосмешения – инцеста) запреты использования в пищу мяса различных животных (возможно с целью профилактики чумы, сибирской язвы, глистных инвазий) и другие рекомендации. Наряду с этим там имеются и нравственные правила поведения в обществе. Общеизвестны «10 заповедей» Моисея, содержащие такие нравственные нормы, как почитание родителей, запреты убийства, кражи, лжесвидетельства и т.д. Постепенно складовалась наука о морали – этика.

«Отцом» античной этики считается Сократ (469-399 до н.э.). Он не открывал законов бытия, но он был одним из первых, кто начал изучать поведение людей, в той или иной ситуации. Первый и основной принцип этики Сократа - разумное поведение есть синоним действительно человеческого поведения. Именно Сократу принадлежит мысль о том, что все частные цели, интересы и поступки людей, живущих в обществе и обществом, должны подчиняться общей и высшей цели, которая и есть высшее благо.

Платон (427-347 до н.э.) – один из самых выдающихся философов эпохи античности, в своем этическом учении исходил из того, что только деятельная, руководимая идеями жизнь осуществляет идею нравственности, т.е. добродетели. Он считал, что добродетель – это порядок и гармония души. Платон различал четыре основных добродетели: мудрость, мужество, благоразумие, справедливость. Принцип справедливости – важнейший в общечеловеческой и медицинской этике. Все добродетели необходимо, по мнению Платона, для создания идеального государства, а само государство – это человек, но только в более крупном масштабе. Главная идея Платона – создание совершенного человека, живущего в идеальном государстве, оказалась утопической.

Аристотель предложил и название науки – этика (от греч. ethos – привычка, мораль, обычай, нрав, характер), и считал эту науку практической философией: Этика становится учением о назначении и смысле жизни человека, о моральных принципах и нормах поведения. Говоря о медицинской этике, или медицинской деонтологии, ее часто называют «мудростью врачевания».

Одним из первых самых древних медико-этических документов является всем известная «Клятва Гиппократа». Эту клятву давали выпускники знаменитой школы асклепиадов, родоначальником которой считался бог медицины Асклепий. Самый известный ее выпускник – Гиппократ II Великий Косский, родившийся в 460 г. до н.э.

Труды медицинской школы на острове Кос в Эгейском море включают и другие соглашения, посвященные проблемам медицинской этики: «О благоприличном поведении», «Закон», «О враче», «Наставления» и т.д. В этих трудах рассмотрены проблемы, которые и сегодня являются предметом изучения медицинской этики: взаимоотношения врача и больного, врача и родственников больного, врачебная тайна, отношение к ошибке, эвтаназия, межколлегиальные взаимоотношения.

 

2. Типы этических теорий:

а) идеалистическо-деонтологический (учение о моральном долге И. Канта) и его связь с моральными проблемами современной медицины.

б) натуралистическо-прогматический (утилитаристические концепции блага, понятие принципа полезности в трудах: Юма, Бентама).

Либеральная и консервативные тенденции в этике и медицине.

3.Определение понятия биомедицинской этики; основные аспекты. Биомедицинская этика как быстро развивающаяся область междисциплинарных исследований.

Во второй половине ХХ столетия произошли качественные изменения в медицине. В нее вторглись высокие технологии. Врачевание поднялось на более высокую ступень. Медицине стало доступно недоступное ранее. Возросло его могущество. Взаимоотношения медицинского работника и больного все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей. Есть человек, предлагающий свои услуги в охране здоровья – медицинский работник - и есть потребитель этих услуг - больной человек. Следовательно, возникла необходимость правового регулирования их взаимоотношений.

Возникла самостоятельная область права – медицинское право. Целый ряд взаимоотношений медицинского работника и больного стал регулироваться законами.

В России разработан и официально принят целый ряд важных правовых документов, регулирующих взаимоотношения медицинского работника и больного, медицинских процедур, вмешательств в различные области генетики и биологии. Достаточно жестко стал регламентироваться медицинский эксперимент, как на людях, так и на животных, научно-исследовательская работа, связанная с людьми, лекарственное вмешательство и многое другое.

Особенно сложными в правовом и деонтологическом отношениях являются вопросы, связанные с новыми активными и рискованными методами диагностики и лечения, не вошедшими в широкую практику, операциями пересадки органов от одного человека другому, а также от трупа и т.д.

Касаясь проблемы трансплантации органов, необходимо рассматривать пациента даже в тяжелой стадии болезни, прежде всего как личность, представляющую самую высокую ценность для общества и государства в плане всех максимальных возможностей спасения жизни современными апробированными средствами. Врач всегда должен помнить о золотом правиле, которое рекомендовано нашими учителями, русскими врачами, о том, что мы можем предложить больному тот или другой метод лечения, даже опасный, рискованный или новую операцию лишь в том случае, если мы можем рекомендовать применение этого метода самому себе или своим близким. Жизнь не стоит на месте. Она предъявляет к медицинским работникам все новые требования.

Во всем мире сегодня широко обсуждается вопрос о том, что бурное развитие медицинской науки и техники не только порождает новые успехи, надежды, но и заставляет перестраивать систему медицинской помощи населению, вынуждает к серьезному пересмотру некоторых норм не только врачебной тактики, но и этико-деонтологических основ.

Арсенал средств современного медицинского работника в борьбе за жизнь человека небывало вырос – от искусственного дыхания, массажа сердца – до искусственного кровообращения, искусственных желудочков сердца и гипербарической оксигенации. Изучения вопросов оживления сердца, создания искусственных органов (прежде всего сердца), вероятно, будут способствовать гуманизации этого раздела с позиции деонтологии. Деонтологический конфликт постоянно возникает между родственниками донора и трансплантологами, что приводит к судебным процессам (ЮАР, США, Великобритания).

В условиях научно-технического прогресса научная деятельность приобрела массовый и коллективный характер, существенно изменилась как сама ее суть, так и, особенно, этика, и деонтология научного творчества. Сейчас формируется новый тип науки, все активнее обращающийся непосредственно к человеку, тесно соприкасающийся с практикой, социально-этическими нормами, культурой. Все более очевидной становится необходимость найти какое-то измерение научно-технического прогресса. При этом наука должна быть еще теснее связана с человеческими ценностями.

Современная наука все более воздействует на все стороны общественных отношений, превращаясь в мощную социальную силу. В ее орбиту включены культура, средства массовой коммуникации, международные отношения и сам человек с его природно-биологическими и социально-культурными характеристиками. Наука не только взаимодействует со всеми сферами человеческого быта. Она и сама существенно зависит от социальных и человеческих факторов.

Серьезного обсуждения заслуживают конфликты в научной среде. Смотреть на конфликт между учеными как на, безусловно, отрицательный факт ошибочно. Конечно, имеются в виду, прежде всего научные споры, а не конфликты престижно-должностного характера или иные, разбирающиеся обычно дирекцией, раньше (в Советское время) парткомом, месткомом. Однако грани здесь выделить далеко не всегда легко, и конфликт идей нередко может стать конфликтом людей. Нельзя игнорировать и тот факт, что конфликты могут быть связаны с нежеланием портить отношения с руководителем. Конфликтные ситуации бывают различные, но нравственность, порядочность человека градаций не знает. Академик М.А. Леонтович считал, что очень подлые люди встречаются, но очень честных людей не бывает: человек или честный или нет. Это относится к взаимоотношениям – и на лестничной площадке, и в научном коллективе. Наука – не этический остров! Все, что способно превратить естественное в науке столкновение идей и взглядов в неистовый и недопустимый «пожар страстей», должно энергично осуждаться и отбрасываться прочь.

2. Конечно, коллективное творчество ученых-медиков в современных условиях предполагает соответствующую служебную субординацию сотрудников. Но последняя должна быть построена на демократической основе, ибо, чем более демократичным по своему духу и взаимоотношениям является коллектив, т.е., чем меньше значения в нем играет иерархическая лестница, тем более полными будут отношения между членами коллектива, тем шире требования друг к другу, тем важнее подбор людей, взаимно совместимых друг с другом, тем сильнее будут сказываться личные отношения на результатах работы.

4. Особенности биомедицинской этики как профессиональной этики врача. Гуманистическая специфика медицинской науки и практики. Профессионализм и профессиональная ответственность.

 

Рекомендуемая литература:

1. М.Я. Яровинский. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. М.: Медицина, 2001, с. 5-34.

2. Введение в биоэтику. Под общ. ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. М., 1998.

3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001, с 9-59.

4. И.А. Шамов. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов. Махачкала. ИПЦ ДГМА, 2005, с. 5-21.

5. Иванюшкин А.Я. Врачебная этика в России (XIX – начало XX вв.) /Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М. 1998, с. 93-111.

6. А.Н. Орлов. Клиническая биоэтика. Учебное пособие. М.: Медицина, 2003,

с. 10-20.

7. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. М., 1995.

8. Биомедицинская этика. Сб. статей под ред. акад. В. Покровского и акад. Ю. Лопухина. М. 1997, вып. 2, 1998, вып. 3, 2002.

9. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. М. 1990.

10. Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика. Теория, принципы и проблемы. М. 1995.

11. Лопухин Ю.М. Биоэтика. / «Вестник РАМН», № 3, 1993.