Средства для неингаляционного наркоза. Классификация. Механизмы действия. Характеристика отдельных препаратов. Применение. Понятие о комбинированном наркозе.

 

Вводный наркоз - для обеспечения проведения интубации трахеи и переход на ингаляционный наркоз, проводится неингаляционным анестетиком.

Базисный наркоз - обеспечивает неполный анестетический фон, нужная глубина достигается наслоением ингаляционной анестезии.

Мононаркоз - наркоз для амбулаторной хирургии 3-6 минут или в течение 60 минут с возможностью повторного введения.

Классификация: Ульракороткого д-я до 5 мин: Пропанидид =Сомбревин, Пропофол=Диприван, Метогекситал натрия=Бриетал, Этомидат. Короткого до 15 мин: Кетамин = Кеталар = Калипсол, Альфатезин=Альтезин. Среднего до 30 мин: Гексенал, Тиопентал-натрий, (Гидроксидион=Предион=Виадрил). Длительного 1.5-4 часа: Натрия оксибутират

Механизм д-я: В качестве общих анестетиков применяются разнообразные химические вещества, вызывающие схожее угнетение ЦНС, которое характеризуется обратимой потерей сознания, чувствительности, рефлексов. Все это связано с нарушением проведения нервных импульсов в синапсах. Однако разные вещества угнетают ЦНС неодинаково. Более или менее однотипно угнетают ЦНС ингаляционные общие анестетики. Они представляют собой инертные, липоидорастворимые вещества, способные сорбироваться мембранами нейронов. Они изменяют физико-химические свойства фосфолипидов мембран, их способность взаимодействовать с белковой частью мембраны и нарушают проходимость ионных каналов, особенно натриевых, поскольку ион натрия интенсивно гидратирован. Калий, как менее гидратированный ион, легче проходит через ионные каналы из клетки, вызывая гиперполяризацию мембраны. В результате нарушается возникновение возбуждающего постсинаптического потенциала и потенциала действия. Это препятствует распространению возбуждения как по афферентным путям (в ретикулярной формации ствола), так и по эфферентным путям из ЦНС к скелетным мышцам и другим исполнительным органам и тканям.

Препараты: БАРБИТУРАТЫ: По длительности наркотического или снотворного эффекта производные барбитуровой и тиобарбитуровой кислот делят на 3 группы, из которых для анестезии используют препараты короткого и ультракороткого действия.

Сама барбитуровая кислота наркотизирующими свойствами не обладает (только при замещении водорода радикалами у атома углерода в 5-м положении). Гексенал=Гексобарбитал: Легко растворим в воде и этиловом спирте. Растворы нестойки, легко гидролизуются, должны быть использованы в течение часа. Быстро инактивируется печенью и выводится почками в виде инертных продуктов окисления. Длительность действия зависит от детоксикационной активности печени и составляет 20-30 минут. Тиопентал-натрия: Наиболее широко применяемый препарат из барбитуратов. Сохраняют активность в герметически закрытом сосуде в течение 48 часов, а в холодильнике - 5 дней. Подбором дозы барбитуратов и способа введения можно получить различную степень угнетения рефлекторной активности, а именно - седативный, снотворный или наркотизирующий эффект. Седативное и снотворное действие связано с угнетением ядер ретикулярной формации ствола мозга. Наркотический эффект происходит за счет прямого угнетения коры больших полушарий, причем снижается возбудимость как чувствительных, так и двигательных моторных зон. Отмечается торможение рвотного центра. Барбитураты мало влияют на рефлекторную деятельность спинного мозга. Способны снимать судороги самой различной этиологии. Угнетают дыхательный центр сильнее, чем эфир. Угнетают сосудодвигательный центр

Анальгетической активности почти нет. Печень, почки, обмен веществ - практически не затрагиваются. ПРОИЗВОДНЫЕ (ГАМК): Оксибутират-натрия: Начало действия – через 7-10 минут. Натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты. Нормальный метаболит мозга, хорошо проникает через ГЭБ. Длительность60-120 минут. Снотворное, седативное действие. Анигипоксант. Практически полностью лишен анальгетической активности.

Вызывает брадикардию, незначительное повышение АД. Клиническая картина мононаркоза оксибутиратом натрия весьма своеобразна. Выделяют 5 стадий (засыпание, возбуждение, глубокий сон без анальгезии, хирургический сон, глубокий наркоз). Недостатки: медленность введения в анестезию, небольшая управляемость. Применение: лишь в комбинации с сильными анальгетиками и общими анестетиками. ФЕНИЦИКЛИДИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ: Кетамин: Быстрое и непродолжительное действие (15-20 минут.) Токсичность невелика. Анестезирующим действием обладает не только сам анестетик, но и его метаболиты. Результат - поверхностный сон и мощная анальгезия. Вызывает своеобразное состояние, которое определяют как «диссоциативную анестезию». Происходит разобщение связей между ассоциативными центрами коры головного мозга и подкорковыми структурами, ответственными за состояние бодрствования и сна. Возникает каталептико-анестетическое состояние, характеризующееся не столько угнетением всех функций мозга, сколько разъединением человека с внешней средой в результате дезорганизаторской деятельности высших отделов ЦНС. Метаболит норкетамин обладает аналгезирующим действием. Мышечный тонус несколько возрастает. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Дыхание существенно не меняется. Умеренное бронхорасширяющее действие. Активация сосудодвигательного центра и повышение тонуса симпатико-адреналовой системы.

Повышение АД, ЧСС, МОК. Повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

Применяется для кратковременного вмешательства не требующего мышечного расслабления, при перевязках. ДРУГИЕ: Проапфол: Эмульсия для внутривенный инъекций. Растворяют кремофором. Обеспечивает быстрое выключение сознания и быстрый выход из этого состояния без последующей депрессии. (Наркоз «на кончике иглы»). Не вызывает: аналгезии, миорелаксации, утраты рефлексов. Нет существенных изменений показателей кровообращения и дыхания. Применяют для вводного наркоза.

Не используют в акушерстве (проникает через плацентарный барьер).

 

18. Средства для ингаляционного наркоза. Классификация. Стадии наркоза: клинические признаки и механизм их развития.

Классификация: Летучие жидкости: Эфир для наркоза (применяется редко), Фторотан = Галотан*, Метоксифлуран* = Пентран (токсичный, очень редко используется), Энфлуран*, Изофлуран*, Десфлуран*, Севафлуран*, Трилен = Трихлоэтилен*, Хлорэтил*, Хлороформ (токсичный, очень редко используется) * - Галоид содержащие препараты ( Повышают чувствительность миокарда к адреналину, что может стать причиной аритмии.) Газообразные вещества: Закись азота

Основными критериями глубины наркоза являются: 1.Реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов, глоточные и гортанные рефлексы. 2.Глубина и характер дыхания. 3.Ритм, частота пульса, уровень АД. 4.Изменение тонуса скелетных мышц.

5.Глазные симптомы (величина зрачков, роговичный и зрачковый рефлексы).

Стадии наркоза: 1. Анальгезии 6-10 мин. Постепенная утрата болевых ощущений при частичном сохранении температурной, тактильной чувствительности и сознания. В дальнейшем развивается амнезия на происходящие в этот период события. В самом начале стадии проявляется раздражающее действие эфира на слизистые дыхательных путей. Чувство удушья, нерегулярное дыхание. По мере углубления стадии анальгезии чувство удушья исчезает. Функция ССС не изменена. Мышечный тонус и рефлексы сохранены. Хирургическое вмешательство невозможно. 2. Возбуждения 1-3 мин. Проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушениями ритма дыхания. Сознание полностью утрачено. Все виды рефлекторной активности повышены. Тонус скелетной мускулатуры повышен. В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина надпочечниками отмечаются тахикардия, подъем артериального и венозного давления, расширение зрачков (реагируют на свет), гипергликемия. Раздражение чувствительных окончаний языкоглоточного, верхнечелюстного, верхнегортанного нервов, тесно связанных с рвотным, дыхательным центрами и ядрами блуждающих нервов, может привести к рефлекторной рвоте, остановке дыхания и сердца. Хирургическое вмешательство невозможно и даже опасно. 3. Хирургического наркоза. Наступает по мере углубления наркоза, когда наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС. Различают 3 уровня: 1) Легкий наркоз: сознание и ощущение боли утрачены, однако сильные болевые раздражения вызывают ответные двигательные и вегетативные реакции. Дыхание активное. Мышечный тонус частично сохранен. Зрачки умеренно сужены, реагируют на свет. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Возможны непродолжительные хирургические вмешательства. 2) Выраженный наркоз: ослабление рефлекторных ответов на болевые раздражения. Глоточный и гортанный рефлексы подавлены (возможна интубация). Дыхание регулярное, глубокое. ЧСС и АД - на исходном уровне. Роговичный рефлекс ослаблен. Зрачки умеренно сужены, реакция на свет вялая. Тонус скелетных мышц и мышц нижнего отдела живота понижен. Проводится большинство хирургических вмешательств. 3) Глубокий наркоз: наиболее выраженное и предельно допустимое наркотическое угнетение жизненно важных функций организма. Полное расслабление мышц передней брюшной стенки. Дыхание более поверхностное, приобретает диафрагмальный характер в связи с прогрессирующим параличом межреберных мышц. Зрачки умеренно расширены, слабо реагируют на сильный свет. Непосредственно граничит с передозировкой. 4. Пробуждения: Начинается сразу же после прекращения подачи наркоза. Полное пробуждение - через 20-40 минут. Посленаркозная депрессия сохраняется в течение нескольких часов. Восстановление рефлексов в последовательности обратной их исчезновению. Возможно двигательное возбуждение, иногда рвота.

Препараты: Эфир: Кипит при температуре 34-35 0 С. Пары эфира легко воспламеняются.

В смеси с воздухом, кислородом, закисью азота взрывоопасны. Дыхание: практически не угнетает функции дыхания на стадии хирургического наркоза (в случае передозировки -

нарастающие расстройства дыхания и паралич дыхательного центра). ССС: угнетение сократительной способности миокарда, снижение тонуса сосудов. В организме это действие маскируется возбуждением симпатико-адреналовой системы (повышение ударного и минутного объема сердца, учащение пульса, умеренное сужение периферических сосудов).Сужение периферических сосудов вызывает снижение тканевого кровотока, ухудшение снабжения тканей кислородом и активацию гликолиза. Печень: Неблагоприятное влияние на функции печени. В связи с активацией симпатико-адреналовой системы наблюдается быстрое и значительное уменьшение гликогенового резерва печени. Печень, богатая гликогеном, более устойчива к повреждающему действию эфира. Почки: уменьшение клубочковой фильтрации, почечного кровотока и отделения мочи. Высокая активность секреции бронхиальных желез, что может способствовать развитию пневмоний в посленаркозном периоде. Высокая наркотическая активность, большая широта наркотического действия. У людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается толерантность к эфиру. Побочные эффекты: Выраженная стадия возбуждения. После наркоза – тошнота, рвота, запор (часты и требуют специального лечения). Пневмонии – результат быстрого испарения эфира с поверхности дыхательных путей и их охлаждения. Фторотан: В 3 раза сильнее эфира и в 50 раз - закиси азота. Наркоз наступает через 3-5 минут. Быстрое действие и высокая наркотическая активность создают реальную опасность передозировки. Период введения не сопровождается чувством удушья. Анальгезия в 1-й стадии выражена плохо, стадия возбуждения отсутствует. Пробуждение быстрое. Рвота, посленаркозная депрессия отсутствуют. Дыхание: Умеренно угнетает дыхательный центр. ССС: Ослабляет сократимость миокарда, уменьшает ударный и минутный объем сердца, снижает АД

(гипотония связана с нарушением передачи сосудосуживающих импульсов в ганглиях и окончаниях симпатических нервов). Повышает чувствительность миокарда к адреналину как галоид содержащий препарат., что может стать причиной аритмии.(При еобходимости корригировать АД предпочтителен мезатон). Печень: В большей степени, чем эфир влияет на функцию печени (очаговые некрозы и жировая дегенерация у пациентов с заболеваниями печени). У лиц со здоровой печенью серьезных осложнений не бывает.

Почки: Несколько уменьшает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и выделение мочи. Обмен веществ: не вызывает метаболических изменений.

Не раздражает слизистых оболочек, не вызывает саливации и усиления секреции бронхиальных желез, задержки дыхания, ларингоспазма. Побочные эффекты:

Угнетение дыхания вследствие блокады Н-холинорецепторов скелетных мышц. Что ослабляет сокращения дыхательных мышц и снижает объём вдыхаемого воздуха.

Брадикардия Аритмии Гепатотоксический, нефротоксический, мутагенный, канцерогенный, тератогенный(Чаще эти эффекты возникают у медперсонала, присутствующего на операциях) Закись азота: Обеспечивает почти моментальное наступление наркоза (через 3-5 минут),без стадии возбуждения. Очень быстрое пробуждение. Посленаркозный период характеризуется очень быстрым восстановлением функционального состояния больного. Нет достаточного расслабления мышц.

Практически всегда комбинируется с более сильными анестетиками. Для получения наркотизирующего эффекта требуется высокое содержание препарата во вдыхаемом воздухе. При ингаляции 95% закиси азота удается получить наркоз с явлениями тяжелой гипоксии. Поэтому используют в смеси с кислородом в концентрации 70-80 объёмных процентов. Высокая аналгезирующая активность. Анальгетический эффект можно получить даже путем подкожного введения данного газа. Что делают иногда у больных с ожогами. Не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей. Нет существенных изменений функций ссс. Нет неблагоприятного действия на функцию печени.Первая помощь при обширных травмах, при инфаркте миокарда, при родах, при послеоперационных болях.

 

 

19. Снотворные средства. Классификация. Применение при различных нарушениях сна.

Снотворные средства способствуют наступлению сна и обеспечивают достаточную его продолжительность. Как правило не действуют на причину нарушения сна, а являются вспомогательным средством.

Классификация: производные бензодиазепина (анксиолитики с выраженным седативным и снотворным действием): нитразепам, феназепам, диазепам. Небензодиазепиновые агонисты БДР: золпидем, зопиклон. Барбитураты: этаминал-натрия. Преп-ты алифатического ряда: хлоралгидрат. Блокаторы Н1-гистаминовых рец-в: димедрол, допормил. Мелатонин: мелатонин(мелаксин)

Большинство снотворных средств вызывают состояние, напоминающее физиологический сон (неоднородный): они уменьшают длительность REM-фазы сна, многие снижают латентный период перед наступлением REM-фазы.

Отмена снотворных средств должна быть постепенной. Феномен отдачи: кошмары, аритмии, скачки АД.

Способность нарушать сон убывает в следующем порядке:Барбитураты Бензодиазепины Небензодиазепиновые агонисты Хлоралгидрат

Препарыты: Агонисты бензодиазепиновых рецепторов. Нитразепам и другие производные бензодиазепина. Анксиолитический (транквилизирующий) эффект: снижение беспокойства, тревоги, страха (в условиях клиники). Седативный эффект: успокоение, снижение реакции на раздражители. Снотворный эффект. Противосудорожное (в т.ч. противоэпилептическое). Мышечно-расслабляющее (центральный миорелаксант). Амнестическое действие: нарушение памяти.Эти эффекты возникают из-за стимуляции ГАМК-эргических процессов. В настоящее время барбитураты применяются редко. Небензодиазепиновые агонисты БДР: меньше выражены свойства (по сравнению с бензодиазепиновыми агонистами) меньше влияние на структуру сна наркогенный потенциал меньше, чем у бензодиазепиновых агонистов не обостряют ночное апноэ t_½=2-4 ч. (меньше явления последействия) «явления последействия» (разбитость на следующий день) зависят от времени действия, а следовательно от времени элиминации. Блокаторы H1-рецепторов: мало влияют на структуру сна, малый наркогенный потенциал, вызывает эффект при привыкании к другим лекарственным веществам. Мелатонин: образуется в клетках эпифиза, максимальная выработка ночью (регулирует суточные ритмы), эффект проявляется при взаимодействии со специфическими мелатониновыми рецепторами, используется при адаптации после путешествий с пересечением часовых поясов, назначается вечером (внутрь, сублингвально), легко всасывается и проходит через ГЭБ, побочные эффекты: сонливость, небольшие отеки