Зондовые методы изучения секреторной функции желудка

Базальная секреция. Секреция желудка натощак представляет сложный процесс. Она зависит от влияний со стороны центральной нервной системы, нейрогуморальных влияний из других отделов пищеварительной системы, эндокринных, преимущественно гипофизарно-надпочечниковых влияний и, наконец, числа и реактивности желудочных желез.

Базальная секреция по Бокус (1963) исследуется следующим образом. За 24 часа больному прекращают давать лекарства и после 14-часового голодания утром вводят тонкий желудочный зонд, проводя его под рентгенологическим контролем в антральный отдел желудка. Первую порцию, состоящую из полностью откачанного содержимого желудка, помещают в сосуд с надписью “натощак”. Следующую порцию, полученную через 30 минут, не учитывают, так как не исключено влияние зонда на характер секреции. Затем каждые 15 минут откачивают желудочный сок. Исследование продолжают в течение часа. Определяют концентрацию и количество кислоты и пепсина, получаемые в течение часа. Средняя напряженность секреции у здоровых мужчин составляет 79,4±2,3 мл/час, у женщин – 65,2±2,8 мл/час.

Обнаружение значительного количества соляной кислоты в желудке натощак расценивают как следствие эмоционального возбуждения или механического раздражения. Практически важно, что хотя на базальную секрецию влияют многие факторы, её величина у каждого человека относительно постоянна (Littman, 1957; Hunt, 1959; Bolo et al., 1961; Myren и Semb, 1962; А.А. Фишер и др., 1967; А.С. Белоусов, 1969). По данным большинства авторов, базальная выработка кислоты у здоровых лиц не превышает 5–7 мэкв/час (ммоль/час). По данным А.С. Белоусова (1969), количество желудочного содержимого натощак у совершенно здоровых людей может колебаться от 0 до 180 мл, чаще всего от 0 до 50 мл. Кроме того, было показано, что это содержимое в ряде случаев может обладать значительной степенью кислотности и переваривающей силой.

Для изучения секреторной функции, в первую очередь кислотообразующей, применяют различные методы стимуляции желудочной секреции, раздражители желудочных желез в виде так называемых пробных завтраков.

Концентрация соляной кислоты зависит в основном от двух факторов – образования соляной кислоты и ее разбавления. В норме обкладочными клетками выделяется соляная кислота концентрацией 170 титрационных единиц (ммоль/л), которая затем разводится щелочным секретом слизистых и покровноэпителиальных клеток, а также связывается другими составными частями желудочного сока, слюны, содержимым двенадцатиперстной кишки, попадающими в желудок. В результате концентрация соляной кислоты падает до 20–40 титрационных единиц. В зависимости от соотношения указанных факторов меняется концентрация соляной кислоты. Даже у здоровых людей она может колебаться в широких пределах. В патологических условиях колебания, естественно, еще больше (Ю.И. Фишзон-Рысс, 1961; С.Б. Коростовцев, К.И. Сауткин, И.С. Станцелис, 1966). Нормальные цифры кислотности, получаемые с помощью пробного завтрака Боаса–Эвальда, по данным Bockus, следующие: у мужчин 20–40 (у пожилых людей 10–20), у женщин 35 единиц с понижением цифр кислотности в пожилом возрасте. Boas (по E.В. Предтеченскому, 1960) различает: нормальную (40–60), повышенную (больше 60) и пониженную (меньше 40 единиц) кислотности.

В настоящее время существует больше 100 пробных завтраков, однако, практическое применение нашли только некоторые из них. Каждый из этих завтраков обладает достоинствами и недостатками. Раздражитель должен быть физиологичным, а получаемый с его помощью желудочный сок чистым.

Проблему получения раздражителей желудочных желез, которые отвечали бы всем требованиям, предъявляемым к ним клиницистами, несмотря на почти столетнюю историю её разработки, до настоящего времени разрешить не удалось. Отсутствие стандартизации в методике проведения исследований и применение различных раздражителей вносят большие трудности в оценку получаемых с их помощью результатов, тем более что за норму при использовании различных пробных завтраков принимаются одни и те же показатели. Секреторный ответ на раздражитель может меняться в зависимости от возраста (Krentz, 1964), пола (Bockus, 1960), времени года (Т. Ташеф, 1965), характера питания. М.Б. Ярмолинская (1930) показала зависимость секреторного действия пробных завтраков от вида питания, на котором находились подопытные животные.

Секреция желудочного сока является сложным процессом с участием различных механизмов. Поэтому точно судить о функциональном состоянии слизистой оболочки желудка по результатам исследования кислотности и объема желудочного сока не представляется возможным. Только комплексное изучение всех функций желудка и клинической картины заболевания может привести исследователя к правильному решению диагностической задачи.

Приведем описание некоторых пробных завтраков, хотя они имеют в настояшее время преимущественно исторический интерес.

Пробный завтрак по С.С. Зимницкому. В 1922 г. С.С. Зимницкий предложил в качестве раздражителя мясной бульон.

Мясной бульон готовится путем варки 1 кг тощего мяса в 2 л воды. После откачивания тощакового содержимого желудка через зонд больному вводят 200 мл теплого бульона.

Каждые 15 минут производят откачивание желудочного сока в течение 60 минут по 10–15 мл. В конце часа удаляют весь остаток бульона и вновь дают 200 мл бульона; исследование повторяют сначала. Таким образом, получают 8 порций желудочного сока, в которых определяют общую кислотность и свободную соляную кислоту раздельно за первый и второй час. В норме сумма кислотности за второй час несколько выше, чем за первый. Пробный завтрак по С.С. Зимницкому является физиологичным и обладает хорошим секреторным эффектом. С его помощью удается изучить обе фазы секреторной деятельности.

Клиническая ценность метода снижается некоторыми существенными недостатками: трудностью приготовления бульона и его стандартизацией (эти трудности преодолевают, применяя бульонные кубики), неточностью полученных данных в результате исследования смеси желудочного сока и бульона.

Пробный завтрак по М.К. Петровой и С.М. Рыссу. М.К. Петрова и С.М. Рысс (1930) предложили использовать 7% отвар из сухой капусты, модернизировав метод Лепорского. Исследования, проведенные авторами, показали, что отвар из сухой капусты обладает значительным секреторным действием и относится к физиологическим возбудителям желудочных желез.

Пробный завтрак по М.К. Петровой и С.М. Рыссу готовят кипячением 21 г сухой капусты в 500 мл воды в течение 30–40 минут, пока не останется 300 г жидкости, которую после охлаждения до 32–33°С вводят в желудок.

После введения зонда откачивают и исследуют все содержимое желудка; затем вводится 300 мл капустного сока. Через 10 минут удаляется часть, а через 25 минут от начала введения завтрака все содержимое желудка. После этого каждые 15 минут откачивают содержимое желудка до конца. Заканчивают исследование после того, как двукратное выкачивание остается безрезультатным. Суммарный объем 4 порций определяет “часовое напряжение” секреции. В норме остаток, получаемый через 25 минут от начала исследования, и часовое напряжение составляют по 70–80 мл. Увеличение остатка указывает либо на замедление эвакуации, либо на гиперсекрецию. В первом случае часовое напряжение не превышает нормы, во втором оно повышено и сопровождается высокими цифрами кислотности.

Пробный завтрак по М.К. Петровой и С.М. Рыссу физиологичен, вызывает хороший секреторный эффект, почти не содержит белка и гомогенен, не мешает проведению титрования.

Недостатками метода является не вполне выясненный механизм действия капустного сока, возможные технические трудности при его приготовлении; кроме того, капустный сок является возбудителем лишь второй фазы желудочной секреции.

Исследование секреции по Лямблингу. Lambling (1952) предложил пробу с гистамином, являющимся специфическим возбудителем желудочных желез.

После откачивания содержимого желудка натощак больному вводят подкожно солянокислый или фосфорнокислый гистамин из расчета 0,1 мг на 10 кг веса (нередко ограничиваются инъекцией 0,5 мл 0,1 % раствора гистамина). Затем примерно в течение 2 часов каждые 15 минут полностью откачивают желудочный сок. В каждой порции определяют объем и кислотность полученного содержимого. Lambling при исследовании кислотности ограничивается определением свободной соляной кислоты и общей кислотности.

Количество желудочного сока, выделившегося у здоровых людей за 2 часа после введения гистамина, колеблется от 150 до 250 мл. При заболеваниях желудка оно может быть меньше 150 или больше 250 мл. Максимальные цифры кислотности опеределяются в третьей порции, а через 2 часа от начала исследования они возвращаются к исходной величине. При проведении исследования по Лямблингу нормальное количество соляной кислоты составляет от 44 до 84 мэкв/л (ммоль/л). Цифры свыше 84 мэкв/л характеризуют повышенную, ниже 44 мэкв/л – пониженную кислотность. Отсутствие соляной кислоты во всех порциях свидетельствует об ахилии.

По данным С.Б. Коростовцева, К.И. Сауткина, И.С. Станцелис (1966), при исследовании желудочного сока по Лямблингу цифры кислотности повышаются в среднем на 20–25 титрационных единиц (ммоль/л) по сравнению с такими возбудителями секреции, как механический раздражитель, мясной бульон и 5% этиловый спирт.

Гистаминовая проба имеет ряд важных достоинств: гистамин можно точно дозировать, для исследования берется чистый желудочный сок. С помощью гистаминовой пробы можно отличить истинную ахилию от функциональной (Vovros, Pohlidolove, 1964), определить деятельность эпителиальных клеток железистого аппарата желудка (Ф.Ф. Костюк, К.С. Лобынцев, Э.Н. Коврова, 1967).

Из-за побочных явлений применение гистамина в ряде случаев противопоказано. Гистаминовую пробу не рекомендуется проводить у больных с выраженными явлениями атеросклероза сосудов, высоким артериальным давлением, после кровотечения, при подозрении на феохромоцитому, лихорадке, беременности. После инъекции гистамина больные нередко отмечают чувство жара, покраснение, головную боль. Эти явления держатся недолго, а в выраженных случаях снимаются приемом противогистаминных препаратов.

При оценке полученных данных следует помнить, что гистамин является возбудителем гуморальной фазы секреции желудка и особенно эффективен в случае недостаточной секреторной функции. Тогда же, когда она не изменена или повышена, гистамин не оказывает отчетливого стимулирующего действия или даже угнетает секрецию (В.Н. Туголуков, 1965).

Максимальная гистаминовая проба по Kay. Так называемая максимальная гистаминовая проба, предложена Кау в 1953 г.

На основании обследования 148 больных с пептическими язвами и здоровых лиц Кау предложил максимальную гистаминовую пробу из расчета 0,4 мг гистамина на 10 кг веса больного. По его данным, подобная дозировка обеспечила максимальную стимуляцию обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.

На протяжении 45 минут исследуют базальную секрецию, затем вводят антигистаминный препарат (на каждую весовую дозу гистамина 25 мг антизала) и вновь в течение 30 минут собирают желудочный сок. Вслед за этим производят инъекцию гистамина в указанной дозе, после чего на протяжении 45 минут откачивают желудочный сок. По данным Кау, максимальный выброс кислоты появляется через 10 минут после введения гистамина, и продолжается 30–35 минут.

Е.С. Рысс и А.Р. Лужис (1967), используя в своих исследованиях с максимальной нагрузкой гистамином в качестве антигистаминного препарата 2 мл супрастина, введенного внутримышечно, не наблюдали выраженного осложнения.

По данным Кау (1953), базальная секреция соляной кислоты в норме составляет 70 мг, после максимальной нагрузки гистамином – 422 мг, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 265 мг, после гистамина – 837 мг.

Проба является достоверной. Так Card и Marks (1960) установили точную зависимость между числом обкладочных клеток и цифрами кислотности желудочного сока, получаемыми при введении максимальных доз гистамина.

Проба Kay важна при выявлении истинной ахилии (Callender, I960). Rosenberg (1964) полагает, что диагноз синдрома Золлингера–Эллисона почти достоверный, если показатели базальной секреции приближаются к показателям максимальной гистаминовой пробы.

Все, что было сказано о недостатках гистамина, как раздражителя желудочной секреции, несомненно, относится и к пробе Kay. Помимо этого, введение антигистаминных препаратов в какой-то степени усложняет данную пробу и не всегда полностью снимает побочные явления, вызванные введением гистамина.

Двойная гистаминовая проба Риверса. В связи с тем, что применение обычных доз гистамина не всегда дает отчетливый секреторный эффект, были предложены пробы с повышенной нагрузкой гистамином. Так Rivers, Osterberg и Venzant (1964) проводили двойную гистаминовую пробу. По предложенной ими методике удаляют содержимое желудка натощак, вводят 0,3 мг гистамина, а затем в течение часа через каждые 10 минут отсасывают желудочный секрет. После этого вновь вводят 0,3 мг гистамина и повторяют исследование.

В настоящее время стимуляцию желудочной секреции (субмаксимальную) проводят подкожным введением 0,1% раствора гистамина гидрохлорида, дозу которого рассчитывают на 1 кг массы больного (0,024 мг/кг), гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг). Секреторный эффект гистамина начинается через 7–10 мин, достигая максимума к 30–40 мин, и продолжается 1–1,5 часа. Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 мин – 1 часа. Средние за последние 10 мин величины рН для тела желудка соответствуют:

– менее 1,2 – гиперацидное состояние;

– от 1,2 до 2,0 – нормацидное состояние;

– от 2,1 до 3,0 – гипоацидное состояние;

– от 3,1 до 5,0 – субанацидное состояние;

– более 5,1 – анацидное состояние.

Средние за последние 10 мин величины рН для антрального отдела желудка соответствуют:

– более 6,0 – компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка;

– от 4,0 до 5,9 – снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка;

– от 2,0 до 3.9 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка;

– менее 2,0 – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

В ряде случаев возможно использование эуфиллинового теста. Являющийся действующим началом эуфиллина, теуфиллин блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего, понижается разрушение цАМФ и усиливается кислотопродукция. Введение внутривенно 10 мл 2,4% или подкожно 2 мл 24% раствора эуфиллина обеспечивает субмаксимальную стимуляцию секреции желудка.

Для максимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводится гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавалон (6 мкг/кг), а при тесте Кау – гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг).

Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенки сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до стимуляции внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов: супрастин, тавегил или димедрол.

В стимулированную фазу желудочной секреции проводят щелочной тест и определяют щелочное время – время возврата к исходной величине рН в теле желудка. Продолжительность теста – 15 мин. По щелочному времени оценивают ощелачивающую функцию желудка после стимуляции (А.С. Логинов, А.А. Ильченко, 1995; В.А. Ступин с соавт., 1995):

– менее 5 мин – резкое повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

– от 5 до 10 мин – повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

– от 10 мин до 15 мин – нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции;

– более 15 мин – снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Не менее сложна методика двойной нагрузки гистамином (В.Н. Туголуков, 1965). При отсутствии соляной кислоты в секрете желудка через 30 минут после введения 0,5 мл 0,1% раствора гистамина больному повторно вводят такое же количество гистамина и продолжают исследование еще в течение 30 минут.

У здоровых людей получают два подъёма кривой кислотности со снижением каждого через 0,5–2 часа. При язвенной болезни кривая приобретает вытянутый характер, оставаясь в течение 2–3 часов на высоких цифрах кислотности. Некоторые авторы отмечали кривые кислотности, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Кау, 1963; Perrier, Desbaillets et al., 1965). С помощью максимальной стимуляции гистамином секреции желудка удается выявить истинную ахилию. При проведении пробы с двойной нагрузкой гистамином необходимо еще более тщательно оценить противопоказания, о которых говорилось по поводу пробы Лямблинга.

Так же в клинической практике для исследования секреторной функции желудка применялся гисталог и пентагастрин. С помощью этих препаратов можно получить такой же секреторный эффект, как от введения гистамина, но с меньшими побочными явлениями даже без профилактического приема антигистаминных средств. Оптимальной дозой гисталога, по данным Laudano и Roncoroni (1965), является 2 мг на 1 кг веса. Kirkpatrick, Lawrie и др. (1969) рекомендуют вводить пентагастрин внутримышечно из расчета 6 мг на 1 кг веса и применять его в тех случаях, когда необходимо быстро определить повышение или понижение кислотности желудочного сока. Пентагастрин характеризуется максимальной скоростью нарастания секреции среди известных раздражителей секреции (Schmidt, 1971). Гисталог действует интенсивнее и продолжительнее, чем гистамин, однако уступает ему в скорости секреторного ответа. (Monte, Faenza и др., 1970). При введении гисталога иногда отмечается падение систолического давления, слабость, ишемия миокарда. Поэтому применение его должно быть ограничено при стенокардии, стенозе аорты, тяжелой анемии (Stoller и др., 1970).

Дебит соляной кислоты. Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка в клинику введено понятие “дебит-час”. По этому поводу был опубликован ряд работ (Lambling et al., 1953; Gray et al., 1955; H. Гольденберг и др., 1959; Ю.И. Фишзон-Рысс, 1961 и др.). Дебит-часом определяется количество соляной кислоты, выделившейся за час и выраженной в миллиграммах или миллиграмм-эквивалентах. Миллиграмм-эквивалентом называется количество миллиграммов данного вещества, равное его эквиваленту. Для соляной кислоты эквивалент равен ее молекулярному весу – 36,5.

Миллиграмм-эквивалент соляной кислоты для каждой порции желудочного сока (количество соляной кислоты, выраженное в мг-экв) вычисляют по формуле:

Д (мг-экв) = А Ч В / 1000,

где А – количество желудочного сока в данной порции в миллилитрах; В – кислотность по свободной соляной кислоте в титрационных единицах. Для соляной кислоты 1 мг-экв = 1 ммоль. Дебит соляной кислоты в миллиграммах (С) определяют по формуле:

C = 0,0365 Ч A Ч B.

Значения А и В те же, что и в предыдущей формуле.

Для определения дебит-часа необходимо непрерывное откачивание желудочного сока, чтобы получить его полностью. Каждые 15 минут меняют посуду, в которую сливают желудочный сок. При вычислении миллиграмм-эквивалента соляной кислоты за час или другой отрезок времени суммируют цифры, полученные для отдельных порций желудочного сока за это время.

Поскольку калькуляторов не было, пересчет соляной кислоты в миллиграммы был довольно сложен. С.Б. Коростовцев (1963) предложил номограмму, применяя которую, можно значительно облегчить эту процедуру. Номограмма составлена в логарифмическом масштабе. На ее левой вертикали (А) отложено количество желудочного сока в миллилитрах, на правой (В) – концентрация соляной кислоты в титрационных единицах, на средней (С) – количество соляной кислоты в миллиграммах. Величины, полученные при исследовании порции желудочного сока, находят на вертикалях А и В и соединяют линейкой. Точка, найденная при пересечении линейки с вертикалью С, дает количество соляной кислоты в миллиграммах. Количество соляной кислоты в миллиграммах каждой порции складывают и получают величины дебита за 1 час, 2 часа и т. д. Ошибка при использовании средней шкалы номограммы на участке 100 мг и ниже не превышает 1–2%. Во избежание большого процента ошибок в тех случаях, когда поперечная прямая пересекает вертикаль С выше цифры 100, автор предлагает предварительно уменьшить найденную величину одного или обоих показателей (количество сока и показатель кислотности) в 2, 4, 10 раз, а затем после определения по номограмме полученное количество миллиграммов соляной кислоты увеличить во столько же раз. С помощью определения дебит-часа можно более точно выявить состояние кислотообразующей функции желудка (гипо-, нормо- и гиперхлоргидрию), провести параллели между кислотностью и переваривающей способностью желудочного сока.

Нормы дебит-часа – 40–150 мг соляной кислоты для первой, и 40–220 мг для второй фазы секреции.

Пробы с инсулином. Для стимуляции первой фазы желудочной секреции применяют инсулин, воздействующий на секреторный аппарат через n. vagus. Действие это опосредовано и проявляется в результате гипогликемии.

Существуют пробы как с внутривенным, так и с подкожным введением инсулина. Hirschowitz и др. (1964) применяли при подкожном введении 2-е единицы инсулина на 10 кг веса. При этом же методе введения они считают оптимальной суммарной дозой – 12 единиц. Данная доза вызывает достаточный секреторный эффект при относительно незначительном проявлении гипогликемии. При внутривенном введении инсулина одни авторы указывают дозу 10 единиц (Г. Ташеф, 1965; Ronsky, 1963), другие считают, что достаточно 4 единиц (Я. Рийв, 1957). Методика получения желудочного сока не отличается от той, которую используют при гистаминовой пробе.

Инсулин является сильным физиологическим раздражителем желез желудка, несколько уступающим по стимуляции соляной кислоты гистамину. Однако по сравнению с гистамином пепсин и мукопротеин выделяются в значительно большем количестве. Инсулин можно точно дозировать и получать с его помощью желудочный сок.

Применение инсулина в качестве возбудителя желудочной секреции ограничено. Противопоказаниями к его введению служат выраженный атеросклероз, ишемические заболевания сердца, сахарный диабет, кровотечения.

К недостаткам метода относятся явления гипогликемии, изменение характера секрета и продолжительности секреторной фазы в зависимости от дозы вводимого инсулина (Hirschowitz, O’Leary, 1964). У больных с резецированным желудком при введении инсулина в желудочном соке повышается лишь содержание пепсина и мукопротеина. В основном данная проба применяется в хирургической практике для оценки полноты ваготомии.