Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы включает:

1. определение ферментов в крови и моче;

2. определение базальной и стимулированной секреции бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом;

3. исследование кала на содержание жира, азота, мышечных волокон и т. п.

Определение панкреатических ферментов и бикарбонатов в дуоденальном содержимом показано при хронических заболеванию: поджелудочной железы или при появления симптомов, характерных для недостаточности ее внешнесекреторной функции (хроническая диарея, стеаторея и др.).

Исследование проводят утром натощак. Для получения адекватных результатов за 5 дней до проведения теста должен быть прекращен прием ферментных препаратов. Лучше использовать двойной зонд, имеющий отверстие на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки. Постоянная аспирация во время исследования желудочного содержимого необходима для получения более чистого панкреатического сока. После введения зонда его положение целесообразно проконтролировать рентгенологически.

Базалъную секрецию бикарбонатов и панкреатических ферментов исследуют, аспирируя через дуоденальный зонд панкреатический сок в течение 1 ч с 15-минутными интервалами. После этого внутривенно капельно в течение 1 ч вводят наиболее адекватный стимулятор панкреатической секреции - секретин в дозе 1 ЕД на 1 кг массы тела. Стимулированную секретином секрецию изучают на протяжении 2-х часов (аспираты берут также с 15-минутными интервалами). В каждой порции панкреатического сока определяют бикарбонаты, а-амилазу, липазу, трипсин.

Интерпретация результатов. При многих заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся ее внешнесекреторной недостаточностью, можно обнаружить сокращение базальной панкреатической секреции и уменьшение содержания в пей ферментов и бикарбонатов (отечная форма острого панкреатита, хронический панкреатит с развитием атрофических процессов в железе, рак поджелудочной железы, особенно сопровождающийся обтурацией панкреатического протока, и др.).

Содержание панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом нередко уменьшено также при заболеваниях, сопровождающихся вторичными изменениями функции поджелудочной железы (при сахарном диабете, желчнокаменной болезни, холецистите, гепатитах и др.).

В то же время следует иметь в виду, что уровень ферментов в дуоденальном содержимом чрезвычайно вариабелен как в норме, так и в патологии. Поэтому при оценке внешнесекреторной функции поджелудочной железы лучше ориентироваться не столько на абсолютные их значения в базальную фазу секреции, сколько на динамику во время фазы стимулированной секреции. У здорового человека при фракционном дуоденальном зондировании после введения секретина снижается концентрация ферментов и бикарбонатов, но к концу первого часа или в течение второго часа исследования она возвращается к норме или даже превышает исходный уровень.

Важно: Критериями снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы являются:

• уменьшение концентрации бикарбонатов (ниже 50 ммоль/л) и ферментов в базальную фазу секреции;
• более резкое, чем у здорового человека, падение их концентрации в дуоденальном содержимом после введения секретина;
• на протяжении двух часов исследования стимулированной секреции содержание ферментов и бикарбонатов не возвращается к исходному уровню.

Оценивая результаты фракционного дуоденального зондирования, следует помнить, что около 20% больных с нормальными результатами исследования на самом деле страдают теми или иными заболеваниями поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции.

 

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

• Суправентрикулярные импульсы не проводятся к желудочкам - возникает разобщение желудочкового и предсердного ритмов (атриовентрикулярная диссоциация).
• Редко возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям.
• Зубцы Р возникают регулярно с частотой характерной для синусового узла.
• Комплексы QRS отражают желудочковый ритм (в большинстве случаев QRS>0.12сек).
• Интервалы P-P и R-R – постоянны, но интервалы R-R длиннее интервалов Р-Р.
• При происхождении гетеротопных комплексов QRS из более проксимальных отделов желудочковой проводящей системы (пучок Гиса в месте соединения с АВ-узлом) комплексы QRS не расширены и возникают с частотой 40-50/мин.
• При возникновении комплексов QRS из дистальных отделов проводящей системы – комплексы расширены и появляются с частотой 30-40/мин.

Физикальное обследование

· При физикальном обследовании при АВ-блокадах может отмечаться брадикардия (тип Мобитц II и АВ-блокада III степени)

· При АВ-блокаде II степени и при полной блокаде сила I тона колеблется от сердечного цикла к сердечному циклу. На этом фоне при полной предсердно-желудочковой блокаде периодически выслушивается пушечный I тон, образующийся, когда сокращение предсердий, попадающее непосредственно перед систолой желудочков, вызывает открытие предсердно-желудочковых клапанов.

· Для полной АВ-блокады также характерны редкий и большой артериальный пульс и увеличение пульсового АД с частым развитием изолированной систолической артериальной гипертензии.

· При всех степенях предсердно-желудочковой блокады, кроме I, частота пульсации шейных вен больше, чем сонных и лучевых артерий. При полной предсердно-желудочковой блокаде вены пульсируют совершенно независимо от артерий, и время от времени можно видеть особо выраженные, так называемые пушечные волны а, обусловленные сокращением правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане.

 

· Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта
Наиболее распространенным методом является так называемый контрастный завтрак. Он позволяет исследовать строение и функцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

· Подготовка к проведению этого исследования заключается в том, что за 2—3 дня до процедуры больному назначают диету с исключением овощей, молочных продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике.

· Если больной страдает метеоризмом, ему назначают активированный уголь.

· Исследование проводится утром натощак, и последний прием пищи перед ним должен быть не позднее чем за 20 ч.

· Если больной страдает запорами, то вечером накануне исследования и утром за 2 ч до исследования ему ставят очистительные клизмы.

· Перед приемом контраста проводят обзорную рентгеноскопию.

· Затем пациент выпивает один глоток взвеси бария, после чего снова проводят рентгеноскопию. Затем пациент быстро выпивает 200 мл бариевой взвеси, и ему проводится рентгенография через различные промежутки времени (15, 30, 45 мин для исследования пищевода и желудка). Желудок полностью опорожняется от бариевой взвеси через 1,5—3 ч.

· Тонкий кишечник заполняется барием только через 2—5 ч с момента приема его внутрь. Для исследования кишечника требуется большее количество бариевой взвеси.

· Для исследования толстого кишечника барий вводится через задний проход, туго заполняя толстую кишку. Снимки делают почти сразу после введения контраста.