ПатогенезИмеются три основных патогенетических фактора (как и при любом локальном инфекционном процессе): 1. Попадание возбудителя в мозговой слой почки 2. Нарушение уродинамики и повышение внутрилоханочного давления 3. Снижение общей и (или) местной противоинфекционной защиты.
Принципиально важный вопрос - почему в 100% инфицируется мозговой слой и никогда корковый. Эксперимент Kasai (1965), проведенный на животных доказал, что для инфицирования мозгового слоя достаточно считанных десятков бактерий, в то же время даже сотен тысяч бактерий введенных непосредственно в корковое вещество недостаточно для развития в нем микробно-воспалительного процесса. Объясняется это тем, что в мозговом слое почек чрезвычайно низкий кровоток, в интерстиций реабсорбируется из канальцев вещества, являющиеся прекрасным питательным материалом для размножения бактерий - сахар, белок и др. Этим же объясняется склонность ПН к хронизации и рецидивированию, что отличает его от других заболеваний. Москалев М.В. еще в 1913 г писал «.. для возникновения инфекционного процесса недостаточно только внедрения в организм микробов, но необходимо, чтобы последние, обладая известной степенью вирулентности, нашли в нем подходящие условия для своего развития. Первичные очаги инфекции, откуда микроорганизмы проникают в почку, могут быть самыми разнообразными: носоглотка, кишечник, нижние мочевые пути.
Выделяют три пути проникновения инфекции в почку - Гематогенный - Лимфогенный - Уриногенный (восходящий)
Гематогенный путь. Считается, что основным резервуаром инфекции служит кишечник. При наличии ферментопатий, дискинезий, дисбактериоза, т.е. состояний, которые в настоящее время являются чрезвычайно широко распространенными, уровень кишечной палочки в кишечнике многократно возрастает. Барьерная функция лимфатической системы не справляется и происходит прорыв бактерий в кровь и последующая фиксация в мозговом слое почек. Этапность поражения мочевой системы следующая: Основное значение имеет Транслокация из кишечника – в мезенхимальные л/узлы – кровеносное русло – почечная ткань. Поражение почек зависит от взаимоотношения генетически детерминированных свойств микробов и состояния макроорганизма, под влиянием внешних факторов, способных модифицировать эти взаимоотношения. Выделяют следующие этапы инфицирования:
2. Этап транслокации – бактерии попадают из кишечника в почки. Микрофлора прорывается в лимфатическое русло, в кровь и заносится в почки Эти этапы могут проявляться б ессимптомной бактериурией - вариант, при котором воспалительный процесс в почках не развивается, а бактериурия имеется. Это возможно при нормальном уровне противоинфекционной защиты 3. Этап колонизации почек уропатогенами. Происходитзакрепление инфекционных агентов в почечной ткани путем их адгезии на уроэпиталии канальцев и ЧЛС. Даже на этом этапе возможна санация при хорошей противоинфекционной защите ребенка (генетика). 4. Этап альтерации. Повреждение. От этого этапа (соотношение патогенности микроба и иммунных систем человека) зависит форма ПН – от гнойного до серозного, от яркой клинической манифестации до латентного течения. 5. Этап санации при благоприятном течении и хронизация – при неблагоприятном. Происходит персистенция микробной флоры. - Формирование латентного воспалительного процесса - это наименее благоприятный вариант, т.к. имеется реальная возможность длительного нераспознавания патологии и развития вторично-сморщенной почки. - Формирование пиелонефрита с явными клиническими проявлениями. Каждый прорыв инфекции сопровождается очередной атакой пиелонефрита. Лимфогенный путь - наиболее сомнительный и многими исследователями вообще оспаривается. Микроорганизмы могут попадать в почку по лимфатическим сосудам из лимфатической системы желчевыделительной системы и из кишечника. Возможно, что именно лимфатическим путем инфицирования объясняется частое (до 30-40%) сочетание признаков пиелонефрита и холецистита, более частое поражение правой почки. Таким образом, при лечении ПН следует особое внимание обращать на поддержание нормального биоценоза кишечника, состояние желчевыделительной системы. Следует отчетливо понимать, что путь конкретного возбудителя у конкретного больного никем еще не прослежен. Поэтому механизмы инфицирования во многом умозрительны. Но практический вывод надо делать следующий – профилактика запоров и дисбактериоза – это путь профилактики ПН. Восходящий путь инфицирования или уриногенный путь является основным. Доказательство простое: девочки болеют в 6-8 раз чаще мальчиков. Короткая и широкая уретра у девочек является менее значимым препятствием для микроорганизмов, чем длинная и узкая уретра у мальчиков. Патогенез расстройств при восходящем пути инфицирования можно представить следующим образом. Патогенные микроорганизмы сначала колонизируют промежность и преддверие влагалища. При несоблюдении гигиенических правил, энтеробиозе, неправильном подмывании инфекция через уретру попадает в мочевой пузырь. В нормальных условиях ее размножению в мочевом пузыре препятствует ряд факторов (№7): местная противоинфекционная защита слизистой оболочки (иммуноглобулин А, G, лизоцим и уромукоид), частое опорожнение мочевого пузыря, при котором инфекция механически вымывается из него и бактерии не успевает размножиться, колебания рН мочи и ее осмолярности, наличие высокой концентрации мочекой кислоты, органических кислот, слой мукополисахаридов, выстилающий слизистую прикрывающий находящиеся в подслизистом слое макрофаги. При снижении местной резистентности (вирусные заболевания, нарушение микроциркуляции при переохлаждении), при редких мочеиспусканиях происходит размножение урофлоры в мочевом пузыре. Возникает цистит. На этом патологический процесс может и ограничиться. Распространение инфекции выше, т.е. из мочевого пузыря через мочеточники в лоханку возможно лишь при нарушении естественного запирательного клапанного механизма - везикоуретерального соустья. Нормальное функционирование этого механизма имеет огромное значение, т.к. отделяя мочевой пузырь от лоханки не позволяет давлению мочи в мочевой пузыре (которое в 10 раз выше, чем внутрилоханочное) распространиться на чашечно-лоханочную систему. В противном случае происходит быстрое развитие необратимой гидронефротической трансформации - т.е. увеличение объема чашечно-лоханочной системы за счет истончения слоя паренхимы. Лучше всего о запирательной роли пузырно-мочеточникового сегмента и устройстве антирефлюксного механизма сказал Авиценна «Творец в своей премудрости устроил так …Он подвел от почек к мочевому пузырю два мочеточника и доведя их туда разделил мочевой пузырь на два слоя. Мочеточники идут между слоями (интрамуральный отдел мочеточника) и сначала проникают в первый слой (мышечный), пронзая его насквозь, потом идут между слоями довольно значительное расстояние (1,7 см), а после углубляются во внутренний слой и, прободая его, достигают полости мочевого пузыря. Когда же МП наполнится и натянется, внутренний слой так тесно смыкается с наружным, поднимаясь к нему снизу, из глубины (МП), что оба они кажутся как бы одним слоем, в котором нет промежутка. Вследствие этого моча не возвращается назад в мочеточник, когда МП натянут. Затем создал творец, велико его могущество у МП шейку… Начало шейки окружено охватывающей его мышцей, которая как бы душит и сжимает шейку, не давая влаге уйти из МП иначе, как при участии воли…а много нервов в нем для того, чтобы чувствительность, заставляющая его натягиваться и растягиваться была сильнее… Таким образом, гениальный врач средневековья Авиценна впервые дал точное и исчерпывающее описание клапанного механизма, который устроен природой гениально просто и надежно. Мочеточник входит в мочевой пузырь под острым углом, при этом интрамуральная часть мочеточника имеет в норме длину не менее 1.7 см. Чем сильнее наполняется мочевой пузырь мочой, чем выше в нем давление, тем сильнее сдавливается внутрипузырная часть мочеточника имеющая Z-образную форму. Несостоятельность пузырно-мочеточникового соустья может быть следствием аномалии развития этого отдела - при этом мочеточник входит в мочевой пузырь под прямым углом и интрамуральный отдел мочеточника становится короче 1.7 см или следствиемдлительного хронического воспаленияв этой зоне. В обоих случаях происходит заброс мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник и (или) в лоханку. Процесс обратного заброса мочи называется пузырно-мочеточниковым и пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом. (15). Следствием рефлюкса является заброс инфицированной мочи из мочевого пузыря в лоханку и развитие пиелита - т.е. воспаление лоханки. В настоящее время установлено, что изолированный пиелит может длиться не более 2-3 суток, после чего с неизбежностью следует инфицирование тубуло-интерстициальной ткани почек. Пути проникновения микроорганизмов из лоханки в паренхиму изучены выдающимся урологом А.Я.Пытелем еще в 50-е - 60-е годы. Он доказал, что инфекция приникает в тубуло-интерстициальную ткань путем пиеловенозных и пиелотубулярных рефлюксов. Основным условием для реализации этих рефлюксов является повышение давления мочи в лоханке в результате пузырно-лоханочного рафлюкса или нарушения оттока мочи функциональной или морфологической природы. Пиеловенозный рефлюкс - при этом нарушается целостность эпителия в области свода чашечек - форникса. При повышении внутрилоханочного давления форникс растягивается и может разорваться. Известно, что в области свода находятся венозные сплетения, которые отделены от уротелия лоханки лишь тонким слоем рыхлой клетчатки. При повышении давления уротелий разрывается и микроорганизмы, вместе с инфицированой мочой прорываются непосредственно в венозную систему почки, сначала в v. arcuatae, а затем в v. stellatae, а оттуда - в интерстициальную ткань, где и оседают. Часть бактерий из венозного русла попадают в артериальное, из него в клубочек. Оттуда в канальцы и фиксируются в них. Затем проникают через стенку канальца в интерстициальную ткань, где инкапсулируются. Доказательством важности пиеловенозного рефлюкса в патогенезе П служит эксперимент А.Я.Пытеля. Он вводил в макропрепарат пиелонефритической почки через мочеточник шприцем раствор метиленового синего под давлением 60 мм водного столба, т.е. давления обычного для мочевого пузыря и намного превышающего обычное давление мочи в ЧЛС. Почти сразу же после начала нагнетания краски в лоханку она начинала выделяться из почечной вены. Пиелотубулярный рефлюкс. Происходит заброс инфицированной мочи прямо в собирательные трубочки, а далее - в канальцы. Из канальцев - в интерстициальную ткань. Предполагающим условием являются аномалии трубочек, их извитой характер. Естественно, что для реализации пиелотубулярного рефлюкса основным условием является повышенное давление мочи в ЧЛС. Рефлюксы в канальцы возникают в полюсах почки. Там собирательные протоки открываются не по касательной, а перпендикулярно, т.е. они не закрываются при повышении давления. Само повышение давления приводит к тому, что сосочки уплощаются и собирательные трубочки начинают открываться под прямым углом,.т.е. становятся рефлюксирующими. Таким образом, в ряде случаев пиелотубулярный рефлюкс существует изначально, как следствие аномалий развития, а в ряде случаев формируется вторично под влиянием повышенного внутрилоханочного давления. Решить этот вопрос сложно, т.к. нет данных об изначальных размерах и строении органа, ведь больные поступают в запущенной стадии заболевания.
Возможны забросы мочи в клетчатку, окружающую лоханку и ряд других механизмов инфицирования, которые строго не доказаны.
Возбудитель, проникнув тем или иным путем в интерстициальную ткань, фиксируется в ней. Возникает воспалительный процесс. Он поддерживается постоянными атаками рефлюксов, образованием воспалительного отека, расплавлением и склерозированием интерстиция. Этот процесс в интерстициальной ткани продолжается и после стихания острых воспалительных явлений. Зачастую, несмотря на проводимую интенсивную антибактериальную терапию и постепенно приводит к прогрессирующему развитию в почке фиброзной ткани. В фиброзную ткань замуровываются микроорганизмы. Склерозирование может продолжаться даже при отсутствии активного бактериального процесса. Склерозированию способствует ишемия почечной ткани из-за нарушения кровообращения. Играют роль иммунопатологические процессы в интерстициальной ткани почек. Исходом длительного пиелонефрита является вторичное сморщивание почки (№ 12) Это делает понятным два известных факта: продолжение сморщивания паренхимы при П может сохраняться и после ликвидации острого воспаления; необходимость длительного и упорного антибактериального и противовоспалительного лечения.
Как уже было показано, инфицирование паренхимы в большинстве случаев требует основного условия - нарушения оттока мочи и повышения внутрилоханочного давления. Это второй важнейший патогенетический момент. Нарушения оттока мочи называются обструкционной уропатией. Обструкция есть всегда, но не всегда выявляется. Поэтому необструктивного пиелонефрита, по видимому, просто не существует, Доказательством этому служит ряд экспериментов, проведенных в 60-70 годы. При в/в введении бактерий ПН развивался только при создании условий для нарушении оттока мочи. Т.о. и гематогенный ПН формируется только в условиях нарушения уродинамики. Причины нарушения оттока мочи делятся на две группы – нарушение эвакуации, т.е. уростаз и обратный ток мочи, т.е. рефлюкс.
|
