Выделяют органические и функциональные причины обструкции.

 

Функциональная обструкция. Ее причины могут быть самыми разнообразными:

- нарушения иннервации на любом уровне начиная с корковых механизмов, регулирующих мочеиспускания, кончая аномалиями местных ганглионарных образований в толще мочевого пузыря. В связи с тем, что в настоящее время анте-перинатальная патология ЦНС становится все более распространенной, то и нарушения кинетики и тонуса мочевыделительных путей становятся все более частыми. Параллельно растет и частота функциональных обструкций мочевой системы. Нейрогенный мочевой пузырь - важнейшая причина обструкции и рецидивирования П. Неполное опорожнение МП спастической или гипо-атонической природы приводит к задержке мочи, повышению внутрипузырного давления и рефлюксу.

- З апоры как следствие неправильного питания или дисбактериоза ведут к рефлекторной дискинезии мочевых путей, повышению давления мочи в органах мочевой системы. Запоры являются либо причиной, либо следствием дисбактериоза - основного источника инфицирования при гематогенном пути заноса инфекции в почку. Ясно, что своевременная коррекция биоценоза кишечника и запоров являются условием выздоровления.

- Функциональная обструкция может быть следствием рефлекторного спазма полостных систем из-за отхождения большого количества кристаллов солей, которые раздражают мочевые пути.

- Дискинезия мочевых путей может быть следствием эмоционального стресса.

- К гипотонии ЧЛС может привести гормональный дисбаланс, который часто наблюдается у девочек в пубертатном периоде. Доказано наступление гипотонии ЧЛС после введения преднизолона.

- Сама по себе инфекция - токсины микробов воздействуют на ЧЛС, приводя к нарушению ее тонуса и кинетики. Иногда раздражение такое сильное, что сокращены все группы чашечек и лоханка. Такое состояние может быть названо "раздраженная лоханка". Инфекционное поражение может приводить и к воспалительному отеку слизистой мочевых путей, что также потенциально может нарушить нормальный отток мочи. В настоящее время доказано, что адгезия бактерий ведет к гипокинезии мочеточников, интраренальным рефлюксам с проникновением микробов в канальцы и развитию воспаления паренхимы. Нарушение кинетики опосредуется через систему простогландинов.

- Нарушения кинетики мочеточников - гипертонус, гипотонус, асинхроные сокращения, вызванные врожденными аномалиями, нарушением иннервации, связанные с рефлекторными влияниями.

- Любые вегетативные дисфункции потенциально могут приводить к дискинезии МП и функциональной обструкции.

- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Выделяют следующие варианты рефлюкс-нефропатии: активный рефлюкс - возникает только во время мочеиспускания; пассивный ПМР - существует постоянно. Второй вариант, естественно, прогностически хуже, т.к. имеется постоянное сообщение между МП и ЧЛС. Пассивный ПМР быстро приводит к развитию гидронефротической трансформации, т.к. ЧЛС в таком случае постоянно испытывает повышенное гидростатическое давление мочи, равное давлению в мочевом пузыре которое, как уже было сказано, в несколько раз выше чем давления мочи в ЧЛС. Различают низкий, средний и высокий ПМР. Низкий достигает нижней трети мочеточника, средний - доходит до его середины, высокий достигает лоханки и называется пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Активный рефлюкс, как правило, низкий. Наиболее благоприятен в прогностическом плане активный низкий односторонний рефлюкс, который в большинстве случаев связан с хроническим воспалением и поэтому поддается консервативному лечению. Пассивный рефлюкс, как правило, является следствием врожденных аномалий пузырно-мочеточникового соустья и требует оперативной коррекции. Рефлюкс-нефропатия - предмет совместного ведения урологов и нефрологов.

- Обструкция протекает в виде повышения тонуса - спазма ЧЛС или понижения - гипотонии и атонииЧЛС.

Органическая обструкция. Е е причины чрезвычайно многочисленны. К ним относятся все механические нарушения оттока мочи любой природы (врожденные и приобретенные) вне зависимости от уровня - от канальцев до дистального отдела уретры. Рассмотрим отдельные, наиболее распространенные формы органической обструкции.

1. Аномалии развития почек

1.1. Удвоение почек и ЧЛС - очень частая аномалия. Выявляется в той или иной степени у каждого десятого ребенка. Нарушения оттока происходят из-за перекрещивания мочеточников, сопутствующих этой аномалии нарушений тонуса ЧЛС.

1.2. Незавершенный поворот почек - причиной обструкции является перекрут мочеточника.

1.3. Повышенная подвижность и дистопия - причиной обструкции является перегиб мочеточника.

1.4. Аберрантные (добавочные) почечные сосуды. Артерии отходящие от аорты и осуществляющие добавочное кровоснабжение верхнего или нижнего полюса почек. На своем пути они могут пересекать или шейку верхней чашечки, нарушая отток из нее или, если добавочный сосуд кровоснабжает нижний полюс почки, может передавливаться мочеточник в области его прилоханочного отдела. При этом нарушается отток из всей ЧЛС. В прилоханочном отделе локализуется пейсмеккер - водитель ритма всей полостной системы. Постоянное давление на него искажает ответные реакции в результате чего нарушается весь ритм автономной моторики ЧЛС и мочеточника, т.е. к органической обструкции присоединяется и функциональная.

2. Аномалии мочеточников - различные клапаны, врожденные стриктуры, изгибы, перекруты. Существенное значение имеет уретероцелл е - резкое расширение интрамурального отдела мочеточника из-за стриктуры его в месте впадения в мочевой пуз ырь. Мегауретер - резко расширенный мочеточник в связи с наличием в нем аганглионарных зон.

3. Мочекаменная болезнь - камни могут обтурировать на любом уровне мочевыделительную систему от шеек чашечек до уретры.

4. Нефродисплазии - нарушения строения почечной паренхимы. Имеются многочисленные варианты начиная от ярко выраженного поликистоза взрослого или детского типа до нарушения микроскопического строения канальцев (извитые канальцы, суженные и пр.).

5. Инфравезикальная обструкция - сужение дистального и проксимального отдела уретры, клапаны задней уретры, фимоз, гипоспадия и др.

 

Функциональная и органическая обструкция могутсочетаться.Например, ПМР и аномалия развития, инфравезикальная обструкция и дисфункция мочеиспускания)

 

Нарушение уродинамики может возникать во внутриутробный период. В этом случае нарушается нефрогенез и формируется гипоплазия почек. Механизм развития гипоплазии почек в этом случае предполагается следующий. Нарушение оттока ведет к повышению давления, в ответ выбрасываются цитокины и активизируется ренин-ангиотензинная система. Оба фактора стимулируют апоптоз и развитие клеточных структур замедляется. Формируется гипоплазия. Гипроплазия и дисплазия из-за повышения давления возникает в 50%, вторая половина – формируется за счет действия тератогенов.

Нефросклероз из-за повышения давления в полостных системах может формироваться и без участия инфекции.

 

Третья составляющая патогенеза - иммунные нарушения.

Хорошо известно, что в ряде случаев даже выраженные нарушения оттока мочи, приводящие к развитию гидронефротической трансформации не сопровождаются инфицированием, т.е. присоединением пиелонефрита. Таким образом, для возникновения инфекционного процесса необходимо еще одно условие, а именно истощение иммунных систем, причем не только общих (специфических клеточных и гуморальных и неспецифических - фагоцитоз), но и местных, защищающих от инфекции слизистую оболочку мочевых путей, в первую очередь снижение уровня секреторного иммуноглобулина А, М и лизоцима. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, дефекты клеточного иммунитета, снижение фагоцитарной способности лейкоцитов являются важными условиями развития ПН. Извращения иммунитета имеют строго индивидуальную картину у каждого ребенка, однако причины их общие - это длительно текущие заболевания инфекционной природы, дисбактериоз, частые повторные ОРЗ, неправильное вскармливание, плохие социально-бытовые условия, частые переохлаждения и пр.

В патогенеза ПН большая роль отводится процессам перикисного окисления липидов (ПОЛ) цитомембран. Накопление свободных радикалов, липопереикисей и их вторичных продуктов оказывает повреждающее воздействие на клеточные мембраны канальцевого эпителия, способствуя инфицированию почек и поддержанию хронического воспалительного процесса. В развитии ПОЛ в последнее время придается большое значение экологическим вредностям - солям тяжелых металлов (свинец, стронций). Стабилизация цитомембран, терапия, направленная на выведение токсических продуктов и нормализацию функции печени - одно из условий успешности лечения.

Эти и другие процессы генетически детеминированы.

Наличие заболеваний почек в семье увеличивает риск формирования ПН в 4 раза, нефропатия беременности – в 4 раза. Обструктивная форма ПН выявляется у 54% мальчиков и 23% девочек.

Так, у детей с антигеном Р1 риск возникновения ПН вызванного кишечной палочкой в 11 раз выше, чем при наличии АГ Р2. Это связано с повышенным содержанием рецепторов к фибриллая кишечной палочки на уроэпителиальных клетках у детей с АГ Р1.

Более высокий риск возникновения ПН у детей с группой крови «В». У них слизистая оболочка МП более проницаема для бактериальных токсинов. Отсутствие анти-В-изогемаглютенина повышает индивидуальную восприимчивость к инфекции МП.

Система НLA. контролирует силу и качество иммунного ответа. Обеспечивает распознавание и презентацию микробных агентов Т-лимфоцитами. Высокая степень риска возникновения ПН существует при наличии HLA АГ А10, И7, В8. Степень риска возникновения ПН при наличии этих АГ в 2-3 раза выше, по сравнению с детьми, у которых эти АГ отсутствуют. Некоторые АГ системы HLA предопределяют высокую степень риска перехода ОП в хронический. А2 – риск увеличивается в 2,6 раза, В5 – в 2,2 раза. Т.е. эти АГ являются маркерами хронизации ПН.

Кроме того, факторами риска ПН являются:

· дизэбриогенез (незрелость) почечной ткани;

· микрообструкции на уровне канальцев;

· метаболические расстройства;

· нарушения микроциркуляции;

· иммунодефицитные состояния.

· митохондриальная недостаточность.

· НДСТ.

Все эти состояния в значительной степени генетически детерминированы.