Башкиров, 31л.

На момент осмотра жалобы не предъявляет.

Об-но: Состояние средней степени тяжести, без ухудшения. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Кожные покровы обычной окраски, влажности.

Легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин.

Тоны сердца приглушены, неправильного ритма. ЧСС=110 в мин. АД=120/80 мм.рт.ст Д=S. Пульс симметричный, аритмичный, 80 уд.в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см. из под края реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, диурез адекватный. Периферических отеков нет.

Анализ крови: от 18.07.12г.: Нв-141 г/л., лейк -5,1х10⁹/л., Эритр- 4,95 х 10¹²/л., Тромб-374х10⁹/л, с-54, м-6, л-36, п-1, э-2 СОЭ-7 мм/ч.

Анализ мочи: от 18.07.12г.: Удельный вес- 1007, белок-нет, осадок-нет, эпителий пл.-1-2ед в п/зр, эритроциты - нет, лейкоциты - 1-2в п\зр., слизь- нет, соли-, бакт -(-).

Биохимический анализ крови: от 18.06.12г.: Сахар-6,9ммоль/л., Холестерин-3,8ммоль\л, Триглицериды-0,7ммоль/л, ЛПВП-1,43, Общий белок 60,3г\л, Креатинин -75мкмоль/л., Мочевина-3,6ммоль/л., АЛТ- 24 ед/л., АСТ-22 ед\л., Мочевая кислота-306, Общий билирубин-29,7 мкмоль/л..

Коагулограмма: от 13.07.12г.: АЧТВ-50,9сек. Протромбиновое время-16,2сек., Тромбиновое время-23,5сек., Фибриноген-3,1, МНО-1,32.

Анализ соскоба на яйца глист: от 18.07.12г.: не обнаружено.

Анти-люис от 18.07.12г.-отрицательно.

Маркеры гепатита от 18.07.12. HBsантиген-отрицательно, Анти НСV-отрицательно.

Курация вновь поступившего больного:

Сергеев А.М.,возраст 54 года.

Жалобы: периодические головные боли, повышение АД МАХ до 150/100 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания: со слов повышение АД отмечает с 2005 года, когда проходил обследование и лечение в ГБ №1 (выписка на руках) с ДЗ: «Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 2 (ангиопатия, ожирение, гиперхолестеринемия) НК0. Первичная подагра. Хронический подагрический артрит. Гиперурикемия, подагрическая нефропатия, ремиссия ХПН0». Состоит на «Д» учете по месту жительства, назначенное лечение не принимает.

Настоящее ухудшение в виде вышеуказанных жалоб на фоне эмоционального перенапряжения, максимальные цифры АД=150/100 мм.рт.ст., адаптирован к цифрам АД=140/100 мм.рт.ст. Госпитализирован в плановом порядке в кардиологическое отделение №2 РКБ по направлению участкового терапевта.

Анамнез жизни: Родился в Бурятии. Женат 2 детей. Образование высшее.

Работает на руководящих постах.

Страховой анамнез: Нуждается в больничном листе.

Травмы, операции: - отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Хронические заболевания: Первичная подагра с юношеского возраста, подагрический артрит в 2004г.

Аллергический анамнез: не отмечает.

Наследственный анамнез: АГ – у отца, ИБС - у матери.

Вредные привычки: отрицает.

Контакта с инфекционными больными, жидкого стула (со слов) за последние две недели не было.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована. Кожа обычной окраски, чистая, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Температура=36,7^оС. Периферических отеков нет. ИМТ=26.

Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту.

Область сердца визуально не изменена. Видимая пульсация сосудов отсутствует. Верхушечный толчок в V м/р на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Граница относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, верхняя - III м/р. Тоны приглушены, правильного ритма. ЧСС = 74 ударов в минуту, пульс 74 в минуту, АД 140/100 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, увеличен за счет ПЖК. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул, со слов, регулярный, оформленный.

Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез, со слов, достаточный.

 

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия, артериальная гипертензия 3 степени. Риск ССО 2. НК I. (II ФК по NYHA). Подагра. Подагрическая нефропатия. ХПН0.

Цель госпитализации – дообследование, подбор терапии, профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Лечение:диета № 10, режим IIБ, аспирина 500мг 1/4т.х1р., аторис 10мгх1раз, конкора2, 5 мг 1\2 таб х1р., лозап 50мгх2р, амлодипин 5 мг вечером.

19.07.12

Жимбеев С.Ч.

Жалобы: одышка при незначительной физической нагрузке.

Состояние после проведения коронароангиографии.

Об-но: Состояние средней степени тяжести, с улучшением. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Кожные покровы обычной окраски, влажности.. Легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. ЧДД=22 в мин.

Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС=100 в мин. АД=110/80 мм рт.ст Д=S. Пульс симметричный, ритмичный, 100 в мин. Пульсация сосудов на периферии сохранена.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см. из под края реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Стул не нарушен, диурез адекватный. Отеков нет.

Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Повязка в области п/о раны сухая.

- Лечение по л/назначений.