Факторы, влияющие на характер действия и величину эффекта лекарств.Среди них выделяют следующие: 1) Фармакокинетические: - на этапе абсорбции: совместное назначение адсорбирующих средств (активированный уголь), антацидных средств (альмагель) и т.п. препаратов с другими лекарствами может понижать их всасывание в ЖКТ. И наоборот, комбинация препаратов железа с аскорбиновой кислотой, повышает всасывание ионов Fe2+ в ЖКТ. У больных с явлениями энергодефицита, находящимися при этом в состоянии комы, назначенное парентеральное углеводное питание может не дать результатов, т.к. всасывание глюкозы осуществляется энергозатратным путем активного транспорта. Для улучшения биодоступности глюкозы в этом случае ее следует комбинировать с донаторами метаболической энергии, например с препаратами АТФ и КФ. - на этапе распределения: совместное назначение лекарств с различным аффинитетом к белкам плазмы крови может привести к интоксикации, т.к. лекарство с более высоким аффинитетом (например, ибупрофен) вытеснит из связи с белками лекарство с более низким аффинитетом (например, варфарин) и может произойти передозировка и интоксикация. Кроме того, назначая лекарство с высоким аффинитетом к белкам плазмы на фоне, например, гипоальбуминемии, следует предполагать о возможном изменении действия лекарства. Вместо того, чтобы действовать медленно, длительно, оно может вызвать быстрый, краткий эффект, кроме того может измениться и сила действия лекарства, что тоже может привести к развитию осложнений. - на этапе биотрансформации: индукторы микросомальных ферментов печени могут вызывать явление толерантности, а ингибиторы - кумуляцию и интоксикацию. Следует помнить, что не только лекарства влияют на активность микросомальных ферментов печени, но и различные продукты питания, токсины различных микроорганизмов и т.п. факторы. - на этапе экскреции: например, назначенные высокие дозы аскорбиновой кислоты могут закислять мочу и ускорять экскрецию слабощелочных соединений, в т.ч. и лекарственных. И наоборот, длительно назначая препараты антацидов, можно вызвать защелачивание мочи и ускоренную экскрецию слабокислых соединений, в т.ч. и лекарственных препаратов. 2) Фармакодинамические: Возможна конкуренция за точки приложения действия лекарств, например, за рецепторы. Лекарства обладают различной комплементарностью и стереоизомерией, т.е. различным пространственным соответствием к рецептору, поэтому следует избегать совместного назначения лекарств, воздействующих на одни и те же рецепторы. То же касается и других точек приложения действия лекарств. Неучет подобного может привести к изменению характера действия и величины эффекта лекарств. Возможна конкуренция и на уровне механизмов действия лекарств. Например совместное назначение бактерицидных бета-лактамных антибиотиков с бактериостатическим антибиотиками, например группы тетрациклинов может привести к уменьшению эффективности комбинируемых средств. Бета-лактамные антибиотики подавляют синтез клеточной стенки микробов, которая образуется в период бурного роста. Тетрациклины же замедляют рост бактерий и синтез их клеточных стенок, лишая тем самым бета-лактамные антибиотики их механизма действия. И наоборот, рациональная комбинация лекарств с разными механизмами действия может усилить воздействие, например комбинация бактериостатических средств сульфометаксазола и триметоприма в препарате ко-тримоксазоле привела к тому, что этот комбинированный препарат стал действовать на возбудителей инфекций бактерицидно. В результате вышеизложенного возможно и изменение возникающих фармакологических эффектов. Например, одновременное назначение амиодарона и миноксидила может привести к взаимному уничтожению их противоаритмического и антигипертензивного эффектов соответственно. Связано это с тем, что амиодарон вызывает эффекты, блокируя проницаемость К-каналов, а миноксидил, наоборот, вызывает активацию их деятельности. 3) Физиологические: - возраст больного. Например детям и старикам следует назначать, как правило, меньшие дозы лекарств, чем пациентам среднего возраста. Далее, у детей первого года жизни усвоение лекарств в ЖКТ практически отсутствует, поэтому основной путь введения лекарств для них - парентеральный, а именно в/в. - пол. Например, мужчины менее чувствительны к действию большинства лекарств, у них подобные эффекты вызывают более высокие, нежели у женщин, дозы. - генетические особенности. Например, северные расы генетически являются преимущественно медленными ацетиляторами, а южные - преимущественно быстрыми. Учитывая, что в результате реакции ацетилирования биотрансформируются многие лекарства, например противотуберкулезное средство изониазид, подобная особенность может прямо влиять на характер действия и величину эффекта лекарств у соответствующих категорий больных. - состояние организма больного. Например, действие некоторых лекарств возможно лишь на фоне функционирующих физиологических механизмов организма больного человека. Например, у больных с явлениями энергодефицита, находящимися при этом в состоянии комы, назначение гормональных препаратов может не дать результатов, т.к. всасывание подобных лекарственных средств осуществляется энергозатратным путем активного транспорта. Для улучшения биодоступности назначенных препарат гормонов в этом случае, их следует комбинировать с донаторами метаболической энергии, например с препаратами АТФ и КФ. Для усвоения препаратов витаминов, например препарата витамина В12 цианокобаламина, необходим белок-переносчик, внутренний фактор Кастла слизистой желудка. Если у больного по какой либо причине произошла резекция желудка, пероральное назначение цианокобаламина может стать неэффективным, его следует назначать парентерально, лучше в/в. - суточные ритмы. Действие лекарств настолько сильно зависит от временных интервалов, что был специально создан раздел фармакологии, изучающий подобные феномены - хронофармакология. Например, назначая препараты гормонов коры надпочечников с целью заместительно фармакотерапии, следует учитывать суточные ритмы выработки и выброса гормонов в кровь человека. Поэтому, как правило, 2/3 суточной дозы назначают в утренние часы, а оставшееся - после обеда.
|
