ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ[11] Степанищев А.Т. История России в вопросах, задачах, графике. – М.: Интерпракс, 1994. – 240 с. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного: Возраст: 50 лет Семенное положение: женат Пол: мужской Национальность: Образование: среднее специальное Место постоянного жительства: Место работы: не работает Профессия (должность): пенсионер, инвалид II группы (2004г) Дата поступления в клинику: 04.09.2006 г.
2. ЖАЛОБЫ: на момент курации: активно жалоб не предъявляет.
при поступлении:на общую слабость, периодические отеки на ногах, тяжесть в поясничной области,нестабильность цифр артериального давления.
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больным с 19 марта 2004 года, когда со слов больного после перенесенного ларингита (7 марта 2004 года) появились отеки на ногах, ухудшилось самочувствие больного, моча при мочеиспускании приобрела темный цвет, позднее отеки распространились выше, появился асцит, присоединилась одышка, возникли тянущие боли в пояснице сначала справа, в дальнейшем с обеих сторон, поправился с 86 кг до 110 кг. С этими жалобами обратился к терапевту по месту жительства, где сразу же был госпитализирован в стационар. В больнице провели курс лечения мочегонными препаратами, без эффекта. С диагнозом: Острый гломерулонефрит? В апреле 2004 года был направлен в отделение нефрологии ОКБ №1 для обследования и лечения. В отделении находился на стационарном лечении 2 месяца. Эффект от лечения положительный, отеки исчезли, улучшилось самочувствие больного. Был направлен на МСЭ, где получил II группу инвалидности. В 2004 году было 5 госпитализаций в стационар по поводу основного заболевания. С 2005 года начало подниматься артериальное давление, максимальные цифры составляли 190/130 мм рт. ст. Артериальную гипертонию корригировал эналаприлом, коринфаром-ретардом. В 2005 году госпитализировался в стационар 6 раз. С 27 марта 2006 года каждый месяц госпитализируется в отделение нефрологии ОКБ №1 для лечения и контроля пульс-терапии цитостатиком циклофосфаном 800 мг внутривенно на физрастворе однократно. Поступил 4 сентября 2006 года в плановом порядке для проведения пульс-терапии циклофосфана. За период проведения в стационаре общая слабость и тяжесть в поясничной области исчезли, уменьшились отеки на ногах, цифры артериального давления на уровне 120-130/80 мм рт. ст.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО: Родился и вырос в Ишимском районе первым ребенком в семье. В детстве из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в частном доме с женой и двумя дочерьми. До инвалидности проработал трактористом с 1972 года. Служба в армии с 1974 по 1976 гг в ПВО. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: у матери артериальная гипертензия. Аппендэктомия в феврале 2006 года. Травм и гемотрансфузий не было. Венерические заболевания, психические заболевания, туберкулез, описторхоз, гепатит отрицает. Вредные привычки: курит сигареты по одной пачке в день с 35 лет, алкоголем не злоупотребляет.
5. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, масса тела 86кг, рост 176 см. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы смуглые, сухие, тургор кожи в норме; высыпания воспалительного и не воспалительного характера отсутствуют, участков гипер - и депигментации нет. Слизистая оболочка глаз влажная, чистая, высыпаний нет. Слизистая оболочка губ и рта розового цвета, влажная, чистая. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на уровне II межреберья – 1,5 см, на передней поверхности живота (около пупка) - 2,0 см. Пастозность голеней. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренно развиты, симметричны, тонус и сила их сохранены; при пальпации безболезненны, уплотнений нет. Кости пропорциональны, деформаций нет. Болезненности при поколачивании рёбер, грудины и трубчатых костей нет. Суставы: Форма суставов, цвет и температура кожи над ними не изменены, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Хруста при движениях нет.
|
