II. АНАМНЕЗ (Anamnesis)

1. Шағымдары (клиникаға түскен кездегі).

Негізгі мен қосалқы шағымдары және оларды нақтылау.

Негізгі шағымдарына осы дерттің маңызды симптомдары мен дерттік процестің орналасуын меңзейтін белгілер жатады.

Қосалқы шағымдарына нақты бір дертке меншікті емес тек дерт бар екенін меңзейтін субъективті белгілер (жалпы әлсіздік, ыстықты сезіну, т.б.) немесе осы негізгі дертке қатысты емес қосалқы ауруға байланысты шағымдар жатады.

 

2. Осы дерттің даму тарихы (Anamnesis morbi)

1. Қашан ауырған, дерт неден басталған (алғашқы көріністері).

2. Дертті немен байланыстырады және оның мүмкін себептері (пациенттің ойы бойынша).

3. Осы зерттелгенге дейін дерт қалай дамыды.

4. Дерттің бұрын дамыған және жаңадан қосылған симптомдарының даму реттілігі, күшеюі не әлсіреуі, тіпті бұрынғы белгілердің жоғалып кетуі.

5. Қайда қаралған, зерттелген және қандай диагноз қойылған, немен емделген, оның ауру ағымына әсері қалай болған.

6. Жағдайының осы жолғы нашарлауын сипаттау (осы жолы стационарға қандай жағдайларда түскен).

3. Бұрынғы аурулары

1. Балалық шақтан бастап қандай аурулармен ауырған, қай жасында және оның нәтижелері

2. Жарақаттанулары, жасалған оталар, контузиялары

3. Венерологиялық аурулар

4. Психикалық жарақаттанулары

5. Уланулар

6. Жұқпалы аурулары бар адамдармен қарым-қатынаста болуы (эпидемиологиялық анамнезі)

7. Мүгедектігі бар ма, қай кезден бері, қандай топта, "Еңбекке жарамсыздық парағы" қандай жиілікте алынды.

4. Аллергологиялық анамнез

1. Науқас адамның анамнезінде және туыстары арасында аллергиялық аурулары бар ма (бронх демікпесі, есекжем, теміреткі, т.б.)

2. Бұрын алған антибиотиктер туралы мәліметтері

3. Егулері

4. Дәрілерге жоғары сезімталдығы, тағамдардың жағымсыздығы

5. Отбасылық анамнез және тұқым қуалаушылығы

1. Туысқандары туралы мәліметтері: олардың жастары, денсаулықтары, қайтыс болған ата-аналары мен туыстарының жастары мен себептері

2. Пациенттің осы ауруының және туберкулез, мерез, алкоголизм, қатерлі ісіктер, т.б. дерттердің ата-аналарында болуы

6. Пациенттің өмір тарихы

1. Балалық кезі, жастық шағы

ú Туған жері, уақытында туды ма, туған кездегі салмағы

ú Пациенттің туған кезіндегі ата-аналарының жас мөлшерлері

ú Нәрестелік шағындағы өсуі

ú Мектептегі кезеңі: қай жаста барды, қалай оқыды

ú Жастық шағындағы өсу ерекшеліктері

2. Тұрмыстық анамнезі

ú Балалық шақтан бастап өмір сүру жайы

ú Тұрғылықты үйі: жылы, ылғалды, суық, жарық, оның ауданы мен ондағы адамдар саны, тұрмыстық жеңілдіктер, қай қабат

ú Киімдері мен аяқ киімі

ú Тамақтануы – тағамның сипаты мен толықтығы, ас қабылдаудың реттілігі, сұйықтықты, тұзды тағамды, қою шайды және т.б. көп мөлшерде қабылдауы

ú Дем алуы, ұзақтығы мен жеткіліктілігі

ú Дене шынықтыру және спортпен айналысуы

3. Еңбектік анамнезі

ú Қай жастан еңбекке араласқан, өмір бойғы кәсібі мен еңбек жағдайы

ú Жұмысында денсаулыққа зиянды әсерлер болды ма, болса қанша уақыт

4. Жыныстық анамнезі

ú Жыныстық даму кезеңі. Әйелдерде – етеккірдің басталу мерзімі, оның реттілігі, ауырсынулары, ұзақтығы

ú Неше рет құрсақ көтергені, оның ішінде босанғандары, өздігінен және жасанды түсік тастаулары (аборттар)

ú Туған балаларының салмақтары

ú Климакс, қай кездегі алғашқы көріністері мен белгілері

5. Зиянды әдеттері (әуестік уланулары)

ú Шылым шегуі, ішімдік ішуі, есірткіге әуестігі (қай жастан, саны)

 

III. ОБЪЕКТИВТІ ЗЕРТТЕУ МӘЛІМЕТТЕРІ

1. Жалпы қарау

· Жалпы жағдайы (жақсы, қанағаттанарлық, орташа ауырлықта, халі ауыр, агоналды), дене қызуы

· Науқас адамның төсектегі күйі (белсенді, мәжбүрлік, пассивті)

· Есі (анық, көмескілену, ступор, сопор, кома, сандырақтау)

· Бет әлпеті (аурудың байқалмауы, сағыныш, қозу, берекесіздік)

· Бойы, салмағы, дене бітімі, конституция

· Терісі мен шырыш қабаттары, түстері. Терісінің ылғалдығы, тургоры, серпімділігі, бөртпелері, қан құйылуы не қанталауы, тыртықтары, қабыршақтанулары, жаралары, "тамыр жұлдызшалары". Шашы мен тырнақтары

· Шелі майы, даму дәрежесі (шамадан артық, аздаған, әлсіз дамыған), жауырын ұшы тұсында терінің қалыңдығы (см). Ісінулер: орны, тығыздығы. Теріасты эмфиземасы. Қалқанша безі (ұлғаю сипаты мен дәрежесі)

· Лимфо түйіндері (жақасты, бұғана үсті және асты, мойын, қолтықасты, шап): қолға анықталуы, көлемі, пішіні, консистенциясы, қозғалғыштығы, ауырсынулығы, бір-бірімен және қоршаған тіндермен жабысуы

· Бұлшық еттері: дамуы (жақсы, қанағаттанарлық, семуі, басқанда ауырсынуы, тонусы, тығыздалуы, контрактурасы, кейбір топтарының асимметриялығы)

· Сүйектер (омыртқа жотасы, қабырғалар, жілік сүйектері): қисаюлары, қалыңдауы, өрнектелулері, басқанда және ұрғылағанда ауырсынулары

· Буындар: пішіндері, ісінулері (көлемі см-де), басқанда және қозғағанда ауырсынуы, маңайының өзгерулері. Буын функциясы сақталған, бұзылған (қозғалысы белсенді, шектелген, анкилоз), сықырлауы. Буын қуысында сұйықтықтың болуы

2. Тыныс ағзалары

Қарау:

Мұрынның, кеңірдектің, мойынның және кеуде құрсағының пішіндері, оның деформациясы, асимметриясы, типі, тыныстың жиілігі мен тереңдігі, ентігудің сипаты (экспираторлық, инспираторлық, аралас), кеуде құрсағының екі жағынан тыныс қозғалысының біркелкілігі мен симметриялығы. Тыныс актісіне тыныстық қосымша бұлшықеттердің қосылуы

Кеуде құрсағының пальпациясы

Серпімділігі, ауырсынатын тұстары, терісінің ісінуі, дауыс дірілі (екі жағында бірдей, әлсіреген не күшейген тұстарын көрсету). Плевраның үйкеліс шуын пальпация арқылы сезіну