Тамырларды зерттеу.

Білезік артериясы соғысының ерекшеліктері: синхрондылығы, пульстің екі қолда бірдей айқындылығы, жиілігі, ырғағы, толымдылығы, қаттылығы, күші, жылдамдығы мен биіктігі. Пульс дефициті. Екі қолдағы капиллярлық пульс. Қолқа пальпациясы (бұғана шұңқырында, іш қолқасы), вена пальпациясы (веналық пульс).

Аускультациясы: қасқыр ұлуы симптомы, Виноградов-Дюрозье шуы, басқа артериялардағы стеноздық шулар, Куковеров-Сиротинин шуы.

Екі қол мен аяқтардағы артериялық қысым (сынап бағанасы б/ша мм).

4. Асқорыту ағзалары

Қарау:

Ауыз қуысы (тістері, иектері, тілі, көмейі мен миндалиндері)

Іш құрсағы - пішіні, аумағы см-де, кіндігі, кеңейген теріасты веналарының болуы, тыныс актісінде іш беткейінің қозғалысы, тыртықтар, жарықтар.

Перкуссия:

Перкуссиялық дыбыстың сипаты (тимпаникалық, тұйықталған-тимпаникалық), іш қуысында қозғалмалы сұйықтықтың анықталуы.

Пальпация:

Беткейлік пальпация – іш бұлшықетінің жағдайы (тонусы, қатаюы, іштің тура бұлшықеттерінің жыртылуы, жарық), ауырсынуы мен оның орны, Щеткин-Блюмберг симптомы, су шайқалуының шуылы, флюктуация;

Іштің терең палпациясы – Образцов-Стражеско бойынша іштің жылжымалы терең пальпациясы әдісі (ішектің сезілуі, асқазанның үлкен иірімінің анықталуы, пилориялық қалтқының анықталуы, орналасуы, пішіні, қозғалысы, ауырсынуы, шұрылдауы, т.б.), ұйқы безінің пальпациясы, ауырсыну нүктелері

Аускультация:

Ішек шуларының естілуі, перкуссиялық пальпация және аускульто-аффрикция әдістерімен асқазанның төменгі шектерін анықтау.

5. Бауыр мен өт жолдары

Қарау:

Шығыңқы болуы, бауыр тұсының деформациясы.

Перкуссия:

Оң жақ бұғана ортасы, дененің ортаңғы сызықтары және сол жақ қабырға доғасы бойымен бауыр тұйықтығының өлшемдерін анықтау (бауырдың Курлов бойынша өлшемдері).

Пальпация:

Бауыр өлшемдері, қыры, беткейі, консистенциясы, ауырсынуы;

Өт қабы: қолға анықталуы, ауырсынуы, холециститтің ауырсыну симптомдары.

6. Көкбауыр (талақ)

Қарау:

Шығыңқы болуы, көкбауыр тұсының деформациясы.

Перкуссия:

Көкбауырдың перкуссиялық шектері.

Пальпация:

өлшемдері, консистенциясы, қырлары мен беткейлерінің сипаты.

Аскультация (периспленитті анықтау үшін).

7. Несеп шығару жүйесі

Қарау – бүйрек аумағын қарау.

Пальпация: бүйрек пен қуықтың пальпациясы. Ауырсынулары мен Пастернацкий симптомы.

Перкуссия: қуықтың жоғарғы қырын анықтау.

8. Қантүзу, эндокриндік және жүйке жүйелері (тиісті клиникаларда нақты зерттеледі)

IV. БОЛЖАМ ДИАГНОЗЫН НЕГІЗДЕУ МЕН ЗЕРТТЕУ ЖОСПАРЫН ҚҰРУ

Жетекші синдромды табу мен дерттің процестің орнын анықтау.

Синдромдарды табу кезінде симптом мен синдром деген ұғымдардың анықтамаларын білген жөн. Синдром – бір патогенезі бойынша біріктірілген симптомдар жинағы. Симптом – әдісіне байланыссыз анықталған аурудың кез-келген белгісі. Синдром ұғымын симптомокомплекс терминінен ажырата білу қажет: симптомокомплекс – бірнеше симптомдардың жай ғана біріктірілуі немесе бейспецификалық комбинациясы. Көбінесе, жетекші синдром дерттік процестің орнын анықтауға көмектеседі:

· Ағзаларда (стенокардия – коронар тамырлары; өкпедегі катаралды өзгерістер – бронх-өкпе жүйесіндегі процесс; сарғаю және гепатомегалия – бауырдың зақымдануын білдіреді; эпигастрийдегі ауырсыну мен сасыған диспепсия – асқазанның зақымдануы; т.б.);

· Жүйелерде (қанталаулар – қан ұю жүйесінің ауруы; аллергиялық өзгерістер мен жиі инфекциялық дерттер – иммунитет дерті; т.б.);

· Зат алмасуда (эндокрин аурулары, гипо- не авитаминоздар; т.б.);

Дерттік процестің орнын анықтаған соң дерттік процестің патанатомиялық және патофизиологиялық мәні синдром (дар) түрінде анықталады:

- қабыну (инфекциялық, иммундық, аралас)

- дистрофия (миокардодистрофия, бауыр циррозы, пневмосклероз)

- өсінділік (ең алдымен онкологиялық)

- тамырлық (васкулиттер, атеросклероз, тромбоздар, эмболиялар)

- туа біткен дерттер (генетикалық детерминантты, туа біткен)

- функциялық (вегетациялық дистония синдромы, шекаралық артериялық гипертензия, т.б.)

Зақымдалған ағза не жүйе анықталғаннан соң және патанатомиялық сипаты талқыланған соң ауруды анықтау қажет. Ол үшін осы ағза мен жүйенің ауруларының қазіргі кездегі жіктелулері қолданылады. Осы адамдағы аурудың клиникалық көрінісін анықталған патанатомиялық топтағы аурумен салыстыру арқылы аурудың ең ұқсас нозологиялық түрі таңдалады. Ол үшін осы диагнозды нақтылайтын барлық дәлелдер біріктіріледі, яғни диагнозды тұжырымдайды. Осы аталған үш этап нозологиялық диагнозды тұжырымдауға және оған қысқаша резюме жасауға мүмкіндік береді, ол үшін диагностикалық гипотезаға қажетті барлық тиісті дәлелдерді тізіп шығу керек. Осыған байланысты қажетті лабораторлық және аспапты зерттеулер жоспары құрылады.

Науқас адамдарға қажетті барлық лабораторлық және аспапты зерттеулер клиникалық лебораторияда жасалады және олардың нәтижелерін студенттер клиникалық сырқатнамалардан көшіріп алады.

V. ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫ ЗЕРТТЕУЛЕР НӘТИЖЕЛЕРІН ОҚУ

Пациентті лабораторлық және аспапты зерттеулер әр адамға дербес және зерттеу жоспарына сай жүргізіледі.

Ауруларының сипатына қарамайбарлық науқасадамдарға жасалатын зерттеулер:

1. қанның жалпы анализі,

2. несептің жалпы анализі,

3. артериялық қысымды өлшеу,

4. ЭКГ түсіру,

5. кеуде құрсағының рентгеноскопиясы,

6. нәжісті құрт жұмыртқаларына зерттеу,

7. Вассерман реакциясы,

8. қанның тобын анықтау,

9. әйел адамдарға гинеколог кеңесі.

Тыныс ағзалары аурулары

1. Қақырық анализі (жалпы, МТ, "атипиялық клеткаларға" және антибиотиктерге сезімталдығын анықтау).

2. Плевра сұйықтығын зерттеу.

3. Спирометрия, спирография.

4. Кеуде құрсағының Рентгенографиясы.

5. Бронхография.

6. Томография.

7. Бронхоскопия.

8. Пирке реакциясы.

9. Сілтілі-қышқылды тепе-теңдік көрсеткіштері.

Ревматизм, полиартриттер, коллагеноздар, жүрек ақаулары, баяу сепсистік эндокардит (бактериялық эндокардит)

1. Қандағы жалпы белок пен оның фракциялары.

2. Формол сынамасы.

3. Қандағы С-реакциялық белок.

4. Қандағы сиал қышқылы.

5. Банка сынамасы.

6. Дифениламин сынамасы.

7. Антистрептолизин мен антистрептогиалуронидаза титрлері.

8. Қандағы қалдықты азот.

9. Зарарсыздыққа егу.

10. Электрокардиограмма.

11. Эхокардиограммма.

12. Фонокардиограмма.

13. Сфигмограмма.

14. Капилляроскопия.

15. Кеуде құрсағының Рентгеноскопиясы.

16. Буынның Рентгенографиясы.

17. Қан ағысының жылдамдығы.

18. Веналық қысым.

19. Күлдіреу сынамасы.

20. Дробная термометрия.

ЖИА: стенокардия, миокард инфаркты, кардиосклероз; гипертониялық ауру

1. Қандағы холестерин мен липидтік спектр.

2. Қандағы протромбин индексі.

3. Қанның ұйығыштық уақыты.

4. Коагулограмма.

5. Қандағы жалпы белок пен оның фракциялары.

6. Қандағы трансаминазалар мен басқа да ферменттер.

7. Қандағы қалдықты азот.

8. Зимницкий сынамасы.

9. Электрокардиограмма (максималды пульсация тұсынан да).

10. Эхокардиограмма.

11. АҚ өлшеу.

12. Веналық қысым мен қан жылдамдығын өлшеу.

13. Пульстік толқынның таралу жылдамдығын анықтау.

14. Коронарография.

15. Суықтық сынама.

16. Осциллограмма.

17. Офтальмологтің, невропатологтың, урологтың кеңестері.

Бүйрек аурулары

1. Несепті Аддис-Каковский, Нечипоренко бойынша зерттеу.

2. Қандағы холестерин.

3. Қандағы жалпы белок пен оның фракциялары.

4. Қандағы қалдықты азот.

5. Несепті зарарсыздыққа егу.

6. Зимницкий сынамасы.

7. Күлдіреу сынамасы.

8. Конго-рот сынамасы.

9. Реберг сынамасы.

10. Рентгеноурологиялық зерттеулер.

11. Окулист пен урологтың кеңестері.

Асқазан мен ішек аурулары

1. Фракциялық әдіспен асқазан сөлін зерттеу

2. Нәжісті жасырын қан мен қарапайымдыларға зерттеу

3. Нәжісті егу

4. Асқазан-ішек жолдарының Рентгеноскопиясы

5. Ректороманоскопия

6. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)

7. Электрогастрограмма

Бауыр мен өт жолдары аурулары

1. Қандағы билирубин (тура, тура емес)

2. Қандағы жалпы белок пен оның фракциялары

3. Тимол, сулема сынамалары

4. бензойлықышқылды натриймен Квика сынамасы

5. К витаминіне дейін және одан кейін протромбин индексін анықтау

6. Қандағы холестерин

7. Нәжістегі стеркобилин

8. Несептегі өт пигменттері

9. Фракциялық әдіспен асқазан сөлін зерттеу

10. Ұлтабарды сүңгілеу және өтт зарарсыздыққа егу

11. Несептегі урокиназа

12. Эфир әдісі бойынша порталық қанайналымын зерттеу

13. Веналық қысымды анықтау

14. Асқазан-ішек жолдарының Рентгеноскопиясы (өңеш пен асқазан веналары)

15. Холецистограмма

16. Бауыр пунктатын гистологиялық зерттеу

17. Лапароскопия.

Қан жүйесі аурулары

1. Қандағы ретикулоциттер

2. Эритроциттер диаметрі

3. Эритроциттер резистенттігі

4. Тромбоциттер

5. Қан ағу уақыты

6. Қан ағу ұзақтығы

7. Қан ұйындысының ретракциясы

8. Қандағы билирубин (тура, тура емес)

9. Асқазан сөлін зерттеу (о.і. гистаминмен бірге)

10. Несептегі уробилиннің тәуліктік мөлшері

11. Нәжістегі стеркобилиннің тәуліктік мөлшері

12. Төс пен лимфотүйіндердің пункциясы

13. Асқазан-ішек жолдарының Рентгеноскопиясы

Эндокрин жүйесінің аурулары

1. АҚ өлшеу

2. Қандағы қант (Штауб-Трауготта бойынша екіленген қанттық күштемедегі гликемиялық сызықты анықтау)

3. Несептегі қант

4. Қандағы холестерин

5. Негізгі зат алмасуды анықтау

6. Торн сынамасы

7. Тіндердің гидрофильдігіне сынама

8. Дене қызуын өлшеу

9. Түрік ерінің Рентгенограммасы

10. Жіліктердің буын беткейлерінің Рентгенограммасы

VІ. КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗДЫ ТҰЖЫРЫМДАУ

Клиникалық диагноздың құрамына негізгі аурудың аты, оның даму кезеңдері, фазалары, этиологиясы, асқынулары, зақымдалған ағза мен жүйенің функциялық жағдайы және қосымша аурулары енгізіледі. Осы этапта аурудың этиологиясы мен патогенездік механизмдері түбегейлі талқыланады. Клиникалық диагнозды қоярда ауруды асқынулары мен зақымдалған ағзан мен жүйенің функциялық қабілетінің бұзылыс дәрежелері толықтай тұжырымдалады. Осы адамдағы ауру ағымының барлық ерекшеліктері ескере отырып толық клиникалық диагнозы қойылады. Клиникалық диагнозды қойғаннан соң дәрігер мыналарған сенімді болуы тиіс: біріншіден, қойылған диагноз дәлелдермен жеткілікті негізделген, екіншіден, барлық дәлелдер түсінікті, үшіншіден, қойылған диагнозға кез-келген дәлел қарсы бола алмайды.

VIІ. ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА ТҰРҒЫСЫНАН ЕМДЕУ ЖОСПАРЫ

Пациенттің тәртіптік режимі (қатаң, төсектік, еркін).

Емдәм (Тағамтану ҒЗИ жіктеуіне сай столдар), салмақ түсіру күндері.

Ауыз қуысын, теріні, т.б. күтімі туралы шаралар.

Дәрілік ем. Тағайындалған дәрілер рецептураға сәйкес қолдану әдістемесі (кестесі) мен осы адамға қолданылуының тұжырымдамасын көрсете отырып жазылады.

Ең алдымен, «базистік» дәрілер, содан соң көмекші дәрілер жазылады.

Емнің құрамына гемодиализ, плазмоферез, гемотрансфузиялар, плазма құю, эритроциттер қоспасы, лейкоциттер, тромбоциттер қоспалары, т.б.), физиотерапия, емдік дене шынықтыру енгізуге болады. Әрбір тағайындау сырқатнамада негізделуі тиіс.

Дәрігерлік тағайындамалар парағы

Тағайындамалар парағында (кестеге қараңыз) тағайындалған күні мен емді тоқтатқан күні белгіленеді. Дәрілердің аттары латын транскрипциясында дозасын, концентрациясын, енгізу әдісін (ішу, теріасты, бұлшықетке, венаға), енгізу мен ішу уақытын (ертеңгілік, күндіз, кешке, тамаққа дейін не кейін – неше минут бұрын) көрсету арқылы жазылады.

Тағайындама парағында тәртіптік режимі, диетасы (Певзнер бойынша столдың саны), физиотерапиялық шаралары көрсетіледі.

Кесте

Дәрі, дозасы	Тағайындалған күні	Тоқтатылған күні	Дәрігердің қолы

Зерттеу парағында тағайындалған анализдердің күні, аты мен орындалу мерзімі көрсетіледі.

 

VIII. ПАЦИЕНТ КҮНДЕЛІГІ

Пациенттің күнделігі – ауру ағымының барлық өзгерістері туралы күнделікті қысқаша және нақты жазба. Күнделікті күнде және әрбір студент дербес жазылады. Күнделікте алдымен күнделікті қарау кезіндегі науқас адамның шағымдары, көңіл-күйі, ауру ағымының динамикасы, яғни өткен тәуліктегі науқас адамның субъективті күйіндегі барлық өзгерістері жазылады; содан соң науқас адамның объективті жағдайына, өткізілген лабораторлық және аспапты зерттеулері мен қосымша зерттеулеріне клиникалық баға беріледі.

Температуралық парақта адамның ертеңгілік және кешкі дене қызуы, АҚ мен тамыр соғысының динамикасы, жүрек соғысы мен тыныс жиілігі көрсетіледі. Қажеттілігіне қарай ішілген сұйықтық көлемі мен диурезі, қақырықтың көлемі көрсетіледі. Негізгі дәрілері де жазылады.

Күнделікте клиникалық диагнозындағы, еміндегі әрбір өзгерістері, физикалық жүктемені, дәрілерді көтере алуы көрсетіледі, сол секілді пациенттің физикалық және психикалық сауықтырылуы негізделеді.

Аптасына тір рет студенттер күнделік орнына этапты эпикриз жазады да, онда қысқаша соңғы 5 күн ішіндегі ауру ағымы мен емнің нәтижелілігіне баға беріледі, сол сияқты диагнозындағы өзгерістер көрсетіледі, науқас адамды болашақ зерттеулері мен емдеуіне міндеттер қойылады, аурудың болжамын анықтайды.