Інтервали.
● РR інтервал вимірюється від початку зубця Р до початку комплексу QRS. В нормі інтервал РR змінюється залежно від віку і ЧСС. У дорослих і при повільнішій роботі серця інтервал РR є довшим. Пролонгований інтервал РR (І ступінь атріовентрикулярної блокади) може зустрічатись при станах з дисфункцією міокарда вірусного чи ревматичного походження, міокардитах, певних ВВС (атріовентрикулярна комунікація, ДМПП, аномалія Ебштейна), дігіталісній інтоксикації, гіперкаліємії. РR інтервал залежно від ЧСС і віку (верхні границі норми)
Короткий РR інтервал зустрічається при передчасному збудженні (WPW синдром, Ловн-Ганонг-Левін синдром) і при хворобах нагромадження глікогену. Варіабельний РR інтервал зустрічається при міграції передсердного водія ритму і при атріовентрикулярній блокаді ІІ. ● Нормальна тривалість комплексу QRS змінюється з віком. Пролонгований QRS характерний для порушеної шлуночкової провідності (блокади ніжок п.Гісса, передчасне збудження (синдром WPW) і внутрішлуночкова блокада). Незначне поширення тривалості QRS також може спостерігатись при гіпертрофії шлуночків.
ТривалістьQRS: середнє значення (і верхні границі норми) залежно від віку
● Інтервал QТ в нормі змінюється в основному з ЧСС. Серцевий корегований QТ інтервал (QТс) може бути обчислений за допомогою формули Базета: QТс = QТ/√ RR В нормі QТс не перевищує 0,44 сек., за винятком немовлят, в яких QТс може бути до 0,49 сек. в перші 6 міс. Подовження QТ інтервалу спостерігається при гіпокальціємії, міокардитах, дифузних міокардіальних захворюваннях, синдромі подовженого QТ (Jervell and Lange-Nielsen синдром, Romano-Ward синдром), черепно-мозкових травмах. Список медикаментів, які можуть подовжувати QТс включає антиаритмічні препарати, деякі антибіотики (ампіцилін, еритроміцин, триметапрім-сульфаметоксазол, амантадін) і антигістамінні (Seldane) середники, препарати миш’яку і органічні фосфати. Вкорочення QТ може виникати внаслідок ефектів дігіталісу чи гіперкальціємії. 7. Зубець Р: величина і амплітуда. Нормальна амплітуда зубця Р менше 3 мм. Величина Р є коротшою за 0,09 сек в дітей і коротше, ніж 0,07 сек в немовлят. Високий Р вказує на гіпертрофію правого передсердя. Довгий Р є ознакою гіпертрофії лівого передсердя. 8. Амплітуда комплексуQRS. Амплітуда комплексу QRS змінюється з віком. ● Збільшення амплітуди QRS спостерігають при гіпертрофії шлуночків і порушенні внутрішлуночкової провідності (блокада н. п. Гісса, WPW синдромі) ● Низький вольтаж QRS є при перікардитах, міокардитах, гіпотиреозі і в здорових новонароджених.
R і S вольтажі згідно до відведень і віку: середні (верхні межі)*
* Вольтаж виміряний в мм, 1 mV = 10 мм паперу 9. Співвідношення R/S. В здорових немовлят і малих дітей R/S є великим в правих грудних відведеннях і малим в лівих грудних відведеннях за рахунок високого R в правих і глибокого S в лівих грудних відведеннях. Патологічне R/S спостерігається при гіпертрофії шлуночків і порушенні шлуночкової провідності.
Співвідношення R/S згідно до віку: середні, нижні і верхні границі норми
При аналізі ЕКГ треба враховувати перехідну зону. Вона визначається відведенням, в якому зубці R і S еквіфазні, тобто їх амплітуда по обидві сторони ізоелектричної лінії є рівна. У здорових дітей старшого віку перехідна зона QRS, як правило, визначається в відведеннях V3, V4. 10. Патологічний зубець Q. В нормі зубці Q є вузькими (0,02 сек.) і меншими, ніж 5 мм в лівих грудних відведеннях і в аVF. Вони можуть бути глибокі до 8 мм в ІІІ відведенні у дітей до трьох років. В нормі зубці Q відсутні в правих грудних відведеннях. ● Глибокі зубці Q визначаються в лівих грудних відведеннях при гіпертрофії шлуночків, зумовленій перевантаженням об’ємом. ● Глибокі зубці Q можна спостерігати при інфаркті чи фіброзі міокарду. ● Зубці Q в V1 виявляють при важкій гіпертрофії правого шлуночка, інверсії шлуночків (L-транспозиція магістральних судин), єдиному шлуночку і рідко в новонароджених. ● Відсутність зубця Q в V6 може бути при блокаді лівої н. п. Гісса, інверсії шлуночків. 11. ST сегмент і зубець Т. ● В нормі сегмент ST розташований на ізолінії (ізоелектричний). Однак, в немовлят і дітей елевація чи депресія сегменту ST до 1 мм. в відведеннях від кінцівок і до 2 мм. в лівих грудних відведеннях може вважатись нормою. Патологічна зміна сегменту ST (депресія чи елевація) зустрічається при перікардиті (в тому числі поопераційних), міокардитах, ішемії міокарду чи інфаркті, важкій гіпертрофії шлуночків (з розтягненням) і передозуванні дигіталісу (рис. 11). Як правило одночасно змінюється зубець Т.
Рис. 11. Сегмент ST в нормі і при патології. ● Високі гострі зубці Т можна спостерігати при гіперкаліємії, гіпертрофії лівого шлуночка (перевантаження об’ємом) і при цереброваскулярних захворюваннях. Плоскі чи низькі зубці Т можуть зустрічатись в здорових новонароджених або при гіпотиреозі, гіпокаліємії, передозуванні дигіталісу, перікардиті, міокардиті, ішемії міокарду, гіперглікемії. Гіпертрофія передсердь. 1. Гіпертрофія правого передсердя характеризується високими зубцями Р (> 3 мм) (рис.12 А). 2. Гіпертрофія лівого передсердя характеризується широкими зубцями Р (>0,1 сек. в дітей і більше 0,08 сек. в немовлят) (рис. 12 В). 3. Комбінована гіпертрофія передсердь характеризується поєднанням високих і широких зубців Р.
А В Рис. 12. Гіпертрофія передсердь. Гіпертрофія шлуночків. 1. Відхилення електричної осі по відношенню до гіпертрофованого шлуночка. Завжди гіпертрофія лівого передсердя супроводжує гіпертрофію лівого шлуночка, а гіпертрофія правого передсердя майже завжди - гіпертрофію правого шлуночка (рис.13, 14).
Рис. 13. Гіпертрофія правого шлуночка.
2. Вольтаж QRS зростає разом з гіпертрофією шлуночка Тому при гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R зростає в І, ІІ, аVL, аVF V5 і V6 відведеннях і вольтаж S зростає в V1 і V2 відведеннях. При гіпертрофії правого шлуночка вольтаж R зростає в ІІІ, аVR,, V1 і V2 і вольтаж S зростає в І відведенні, V5 і V6 відведеннях. 3. Зміни співвідношення R|S. Зростання співвідношення R|S в правих грудних відведеннях свідчить про гіпертрофію правого шлуночка, а зниження співвідношення R|S в цих відведеннях свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка. Зростання співвідношення R|S в лівих грудних відведеннях свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка і зниження R|S свідчить про гіпертрофію правого шлуночка. 4. Поява зубця Q і зміни зубця Т. Зубець Q і високий зубець Т (після 3-денного віку) в V1 вказують на гіпертрофію правого шлуночка. Глибокий зубець Q (5 мм і більше) і/або високий зубець Т в V5 і V6 є ознакою гіпертрофії лівого шлуночка за рахунок перевантаження об’ємом.
Рис. 14. Гіпертрофія лівого шлуночка.
Деякі порушення провідності. І. Блокада правої ніжки пучка Гісса (БПНПГ) є найбільш поширеним порушенням внутрішлуночкової провідності в дітей (рис. 15). 1. Відхилення електричної осі серця вправо. 2. Тривалість QRS є довша, ніж верхня межа норми для відповідного віку. 3. R′ в аVR і в правих грудних відведеннях (V1 і V2) на зразок rsR′. 4. Широкий S в І, V5 і V6. У дітей нормою можна вважати неповну БПНПГ, яка характеризується нормальною тривалістю QRS і нормальним вольтажем R чи R′. БПНПГ в педіатрії може бути спричинена ДМПП і виникати внаслідок відкритої вентрикулотомії правого шлуночка при операціях на серці. Рідше БПНПГ спостерігається при аномалії Ебштейна, КоА в немовлят молодших за 6 міс., АВК, при частковому аномальному дренажі легеневих вен в праве передсердя і рідко в здорових дітей.
Рис. 15. Блокада правої ніжки пучка Гісса
ІІ. Внутрішлуночкова блокада. При внутрішлуночковому блоці спостерігається подовження комплексу QRS. Виникає при метаболічних порушеннях (гіперкаліємія), ішемії міокарда (під час чи після серцево-легеневої реанімації), вживанні деяких ліків (прокаїнамід, трициклічні антидепресанти) і при дифузних захворюваннях міокарду (системні захворювання з залученням міокарду).
ІІІ. WРW. При синдромі WРW початкова частина комплексу QRS є розпливчата з ∆ хвилею. WРW синдром виникає внаслідок аномального провідного шляху (пучок Кента) між передсердям і шлуночком, минаючи затримку провідності в атріовентрикулярному вузлі. Для пацієнтів з синдромом WРW характерні приступи пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (рис. 16). Критерії WРW синдрому 1. Вкорочення РR. Нижня межа норми РR: < 3 р. 0,08 сек 3 – 16 р. 0,1 сек > 16 р. 0,12 сек. 2. ∆ хвиля на висхідному плечі R. 3. Поширення QRS.
Рис. 16. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта Зміни на ЕКГ при перікардитах і міокардитах. І. Перикардіальний випіт може знижувати вольтаж QRS менше, ніж 5 мм в кожному з відведень від кінцівок. ІІ. Субперікардіальні міокардіальні пошкодження (періміокардит або ураження серця при захворюваннях сполучної тканини) характеризуються змінами сегменту ST і хвилі Т, які залежать від часу захворювання: 1. Елевація сегменту ST в відведеннях, які характеризують лівий шлуночок. Зміни сегменту ST повертаються до норми в межах двох чи трьох днів. 2. Інверсія зубця Т (з сегментом ST на ізоелектричній лінії) утримується 2 – 4 тижні після початку перікардиту. ІІІ. Міокардити. ЕКГ ознаки ревматичного чи вірусного міокардиту є неспецифічні: АВБ І чи ІІ ступеня, низький QRS вольтаж (5 мм або менше у всіх 6 відведеннях від кінцівок), зниження амплітуди зубця Т, подовження QT і різноманітні аритмії.
Електролітні порушення. І. Гіпокальціємія продукує подовження сегменту ST і, в результаті, подовження інтервалу QTс (рис.17). Гіперкальціємія вкорочує сегмент ST без впливу на зубець Т і, в результаті, вкорочення QTс (рис. 17).
Гіперкальціємія Норма Гіпокальціемія Рис. 17. ЕКГ ознаки зміни рівня кальцію в сироватці крові.
ІІ. Гіпокаліємія продукує щонайменше одну з специфічних ЕКГ змін. Коли рівень калію в сироватці крові знижується до 2,5 мЕкв/л, ЕКГ зміни заключаються у випуклому зубці U з подовженням інтервалу QTс, плоским або двофазним Т і депресією сегмента ST. З подальшим зниженням калію в сироватці крові, інтервал РR стає довшим і може виникати синоатріальна блокада.
ФКГ Фонокардіографія– метод об’єктивної реєстрації звукових феноменів серця (тонів і шумів). Результат отримують за допомогою візуальної оцінки фонокардіограми – стрічки паперу, на якому зафіксована мелодія серця. На ФКГ можна зареєструвати звуки, які не сприймаються вухом, встановити часові співвідношення і тривалість звукових явищ. РЕНТГЕНОГРАФІЯ На рентгенограмі органів грудної клітки можна оцінити розміри і контури серця, виявити збільшення певних камер серця, отримати інформацію стосовно стану легеневого кровообігу. Завжди необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки в прямій та правій і лівій косих проекціях. В прямій проекції по лівому контуру серця розрізняють 4 дуги: аорти, легеневої артерії, лівого передсердя та лівого шлуночка. По правому контуру серця можна бачити дугу висхідної аорти і правого передсердя. Випинання або западіння кожної з цих дуг свідчить про певну ваду серця. Розміри серця визначають за допомогою обчислення кардіоторакального індексу (КТІ). Для цього необхідно поділити найбільший поперечний розмір серця на найширший внутрішній розмір грудної клітки (рис. 18). КТІ більший від 0,5 оцінюється як індикатор кардіомегалії.
Рис. 18. Обчислення кардіо-торакального індексу. Одне з найбільших значень при радіологічному дослідженні займає оцінка легеневого кровообігу. Посилений легеневий рисунок спостерігається, коли легеневі артерії є розширені і візуалізуються у латеральній третині легеневого поля і на верхівках. Виникає внаслідок збільшеного надходження крові до легень. Збагачення легеневої васкуляризації у дітей без ціанозу спостерігається при ДМПП, ДМШП, ВАП, АВК, частковому аномальному дренажі легеневих вен в праве передсердя. У дітей з ціанозом збагачений легеневий малюнок може вказувати на ТМС, повний аномальний дренаж легеневих вен в праве передсердя, синдромі гіпоплазії лівого серця, єдиному стовбурі або єдиному шлуночку. Збіднення легеневого малюнку діагностують, коли легеневі поля є темними і судини видаються короткими і тонкими. Збіднений легеневий рисунок спостерігається у дітей з ціанозом при критичному ЛС, ЛА, атрезії тристулкового клапана або ТФ. Застій в легеневих венах характеризується на рентгенограмі димчатим легеневими полем і спостерігається при синдромі гіпоплазії лівого серця, мітральному стенозі повному аномальному дренажі легеневих вен в праве передсердя, трьохпередсердному серці. ЕХОКАРДІОГРАФІЯ (ЕхоКГ) ЕхоКГ –це інструментальний метод, який дозволяє візуалізувати анатомію серця та його функцію. М-режим ЕхоКГ є важливим для вимірів розмірів та синхронності руху серцевих структур. За допомогою М-режиму можна виміряти розміри серцевих камер і судин, товщину міжшлуночкової перетинки і вільних стінок; визначити систолічну функцію лівого шлуночка (фракція викиду і фракція скорочення); вивчити рух клапанів (пролапс мітрального клапана, мітральний стеноз) та виявити рідину в порожнині перікарду. Двовимірна (2D) ЕхоКГ демонструє просторовий взаємозв’язок структур серця. Об’ємне зображення структур серця можна отримати при 3D ЕхоКГ. Кольоровий допплер показує напрямок руху крові; а постійний і пульсуючий - визначають швидкість потоку крові. СЕМІОТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМ І. Гостра судинна недостатність. Розрізняють три клінічні форми гострої судинної недостатності: 1. Непритомність характеризується раптовою короткочасною втратою свідомості, різкою блідістю, значним послабленням серцевих тонів. За механізмом виникнення розрізняють вазодепресивний варіант (емоції, душне приміщення), варіант ортостатичної гіпотензії та варіант гіперчутливості каротидного синусу. Перша допомога при непритомності: забезпечити достатній доступ свіжого повітря, покласти дитину та злегка опустити головний кінець ліжка. 2. Колапс. Основними клінічними ознаками колапсу є збереження свідомості, бліда, холодна на дотик шкіра, акроціаноз, поверхневе прискорене дихання, прискорений пульс малого наповнення, різке зниження артеріального і венозного тиску. 3. Шок. При кардіогенному шоці в першу чергу спостерігається гостре зменшення об’єму крові в артеріальному руслі, артеріальна вазоконстрикція, зниження перфузії тканин та серцевого викиду. Першочергова допомога при кардіогенному шоці включає довенне введення допаміну, норадреналіну, преднізолону, укладання хворого з дещо піднятим головним кінцем ліжка, постійна подача зволоженого кисню. ІІ. Застійна серцева недостатність. Ознаки і ступінь недостатності кровообігу
ІІІ. Семіотика ВВС, які супроводжуються систолічним шумом вверху лівого стернального краю (легенева ділянка)
* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану (+/-) – Може бути присутній
ІV. Семіотика ВВС, які супроводжуються систолічним шумом вверху правого стернального краю (ділянка аорти)
* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану (+/-) – Може бути присутній V. Диференційний діагноз систолічних шумів на верхівці
* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану
VІ. Семіотика ВВС і захворювань, які супроводжуються систолічним шумом внизу лівого стернального краю
* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану (+/-) – Може бути присутній
VІ. Інфекційні захворювання серця
Схема протоколу обстеження серцево-судинної системи дитини Скарги
|
