Студопедия — Глава 3 ЧАСТОТА СЕССИЙ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Глава 3 ЧАСТОТА СЕССИЙ






В соответствии с предварительным интервью аналитик должен принять три решения: годится или нет пациент для аналитической работы с ним; второе, не лучше ли было бы посоветовать пациенту какую-либо иную форму терапии; и третье, не отослать ли пациента к другому коллеге в виду проблемы переноса-контрпереноса. Мы сегодня знаем, что не все пациенты, страдающие от психогенных расстройств, подходят для полного анализа, как в случае, например, хро­нических компульсивных неврозов, большинства психозов, некоторых перверзий и дегенеративных состояний и т. д., и что в тех случаях, где анализ не подходит, возможно, тем не менее, помочь другими психотерапевтическими средст­вами, такими, как аутогенная тренировка, гипноз, гештальт, поведенческая и диалогическая терапии.

Я бы хотел указать на проблемы, которые возникают из специфических трансферентных и контртрансферентных констелляций в аналитическом лечении. На основе сего­дняшнего знания кажется не совсем подходящим состав­лять кажущийся объективным каталог тех пациентов, ко­торые являются подходящими или не подходящими для аналитической терапии, так как успех или неудача такой те­рапии всегда в большой степени зависит от отношения пе­ренос-контрперенос. В случае благоприятной ситуации та­кого отношения, зачастую можно лечить те случаи, которые некоторые полагают неизлечимыми или рассматривают — как следствие, скажем, заболевания шизофренией со мно­гими психотическими эпизодами, — как неподходящие для анализа. Конечно, во всех случаях крайности опасны в оди­наковой степени, и неблагоприятная трансферентно-контр-трансферентная констелляция может привести к неоправ­данно длительному лечению относительно слабого невро­тического расстройства, да еще и с весьма посредственным

успехом. Вне зависимости от того, насколько неприятно это может быть для рационально ориентированной науки на­ших дней, решение относительно качества и продуктивно­сти трансферентно-контртрансферентной констелляции и соответственно показаний для осуществления анализа явля­ются предметами далеко не бесспорными, далеко не всегда объективными или рациональными по своему критерию, и поэтому, скорее, должны быть интуитивно прочувствован­ными аналитиком, так как только две функции — ощу­щение и интуиция — предлагают возможность суждения и понимания трансферентно-контртрансферентной констел­ляции качественно, с включением, конечно, всей другой информации, которая была собрана в предварительном ин­тервью.

Я бы хотел проиллюстрировать это примером (Dieck-n-iann 1962). Случай пациента с относительно невысокой способностью к дифференцировке, который работал поч­тальоном и страдал от психогенного гастрита, от навяз­чивых размышлений, ощущений удушья, нарушений сна и утраты энергии. До того, как он появился у меня на лечении, он провел шесть недель на стационарном психо­терапевтическом лечении и был выписан со следующим заключением. Физическое обследование не выявило сколь­ко-нибудь значимых патологических изменений. На орга­ническом уровне, клиническая картина дает основания для диагноза вегетативной дистонии. Психиатрическая оцен­ка выделяет наличие конституционально обусловленной психопатологии с тяжелым, экзогенно подтверждаемым на­рушением эмоционального развития, проявившегося на ранней стадии. Торможение почти во всех активных сфе­рах деятельности было весьма впечатляющим, но сущест­венно то, что пациент испытывал главные трудности в свя­зи с вопросами владения и собственности. Он с необы­чайным трудом распознавал свое болезненно-адаптивное поведение и практически не осознавал тех сфер, в кото­рых эта болезнь проявлялась. Соответственно, первона­чальные шаги к исправлению его болезненно-адаптивно­го поведения были невероятно трудными. Пациент явно не подходил для анализа.

Но так или иначе, пройдя ряд госпитализаций и услы­шав от своих сотоварищей по клинике о существовании анализа, оказался у меня.

В предварительном интервью между нами образовалась положительная чувственно окрашенная трансферентно-контртрансферентная констелляция, которая ничуть не ос­лабила динамическое напряжение. Более того, поскольку он сильно страдал, я решил принять пациента для терапии, хо­тя и не имел четкой убежденности в своей правоте относи­тельно его конституциональной компоненты. На удивление лечение пошло быстро и успешно и стало очень динамич­ным, так что пациент достаточно быстро получил доступ к своему бессознательному. Поскольку, благодаря своей типо­логии, ему удавалось избегать всяческих рационализации и актуализировать ожидаемые возможности, непосредствен­но предлагаемые его бессознательным, обсуждать которые в деталях у нас не было нужды, то он освободился от всех симптомов уже после сорока двух часов аналитической ра­боты и пережил значимую трансформацию в своем опыте и поведении. Я имел возможность наблюдать этого паци­ента в течение девятнадцати лет после лечения, и за все это время никакие невротические симптомы не проявились.

Я верю, что этот случай дает очень ясный пример масшта­ба тех значимых изменений, которые могут быть достигнуты через благотворную трансферентно-контртрансферентную констелляцию, даже в случаях, которые изначально и каза­лись некурабельными. Этот пример также показывает, сколь сомнительной оказывается попытка так называемого объек­тивного прогноза в области аналитического лечения.

Если пациент принят для анализа, то следующим вста­ет вопрос относительно частоты посещений пациентом ана­литика.

После того, как впечатления друг о друге во время пред­варительного интервью получены, оба — пациент и анали­тик — должны обдумать и решить, хотят ли они работать вместе. По крайней мере одна ночь должна пройти между интервью и соглашением начать терапию, что особенно важно для аналитика, так как иногда спонтанно появив­шееся предупреждение или тревожащий сон могут возни-

кать, привлекая внимание к тому, что ускользну ло из соз­нательного восприятия в предварительном интервью. Доб­рое старое правило о том, что надо выспаться перед тем, как принять решение, определенно истинно по отношению к принятию пациента на лечение, так как мы знаем, что, со­гласившись работать с пациентом, аналитик часто оказы­вается связанным с ним на многие годы, и успех сотруд­ничества покоится на внутренней способности аналитика воспринимать пациента. Пациент также должен знать, что он имеет время для решения по поводу того, выбрать ли именно этого аналитика или пойти к другому.

Проблема частоты сессий, необходимой для успешного анализа ведет к изначальному спору между юнговской ана­литической психологией и фрейдовским психоанализом, особенно в ранние годы их становления, и, следователь­но, — к разным точкам зрения. В 1935 году Юнг в своей статье «Принципы практической психотерапии» писал:

«Методы влияния, к которым среди прочих относится и аналитический, требуют того, чтобы пациент, по возмож­ности, находился под постоянным наблюдением врача. Я все же ограничиваюсь тремя-четырьмя консультациями в неделю. При переходе к синтетическому лечению полезно растянуть консультацию во времени. Как правило, я дово­жу их до двух часов в неделю, чтобы научить пациента на­ходить свой, собственный путы»*.

Юнговская установка на то, чтобы повести пациента за собой, заключается в стремлении как можно быстрее по­дойти к синтетическому анализу и сотрудничеству относи­тельно эмоциональных проблем последнего; она выражена также в ритме частоты аналитических посещений и явля­ется весьма отличной от требований классического психо­анализа, согласно которому от четырех до пяти посещений в неделю необходимо в течение всего анализа, для того, что­бы пациент проработал свой трансферентный невроз. Со­трудничество пациента, т. е. его самоанализ в промежутке между индивидуальными встречами, есть, конечно же, цен­тральная проблема любого аналитического лечения. В про-

* К. Г. Юнг. Практика психотерапии. СПб.—Москва. 1998. Пар. 26.

тивоположность другим обычным формам медицинского лечения, в которых пациент остается в большей степени пассивным и получает предписания для соответствующих приемов лекарств или краткой госпитализации после опи­сания своих жалоб и осмотра доктором, аналитическая те­рапия требует большой степени сотрудничества со стороны пациента. Любая аналитическая терапия зависит от такого сотрудничества не только во время сессии, но также и ме­жду аналитическими часами, и необходимо вести каждого пациента по этой дороге, вне зависимости от того, насколь­ко он беспомощен или зависим, как это кажется с самого начала. С другой стороны, один только самоанализ невоз­можен и ведет к нежелательным результатам, о чем деталь­но говорила Карен Хорни (Homey 1942). Соответственно, искусство аналитической терапии, особенно юнгианской, зависит от своевременного нахождения правильной точки, на которой пациент мог бы достичь достаточной эго-стабильности, чтобы сформулировать и осуществить незави­симую сотрудническую продуктивную работу между сессий и — как следствие — по сокращению частоты сессий.

Далее, нельзя игнорировать специфические проблемы пациента, с которыми приходится иметь дело в повседнев­ной жизни. Как правило, аналитическая терапия развива­ется на условии, что пациент не прерывает и не меняет свою профессиональною деятельность, свое привычное ра­бочее расписание. Следовательно, широкие требования профессии, от которых пациенту не уйти, в добавление к анализу могут в «свободное время» привести к ситуациям, в которых стресс от разнообразных назначений, встреч и крайних сроков поставит под удар весь успех анализа. По­добное возможно, если пытаться жестко и перфекционистски соблюдать слишком частый режим посещений. Нема­ловажно и то, что порой пациенты живут весьма далеко от места встречи, и им требуется много времени на дорогу.

Такая ситуация не изменится в ближайшие десятилетия, несмотря на увеличивающееся число аналитиков. Фактор занятости и расстояния ведет к отклонениям, и во многих случаях необходимо сокращение числа визитов, которое со­всем нежелательно в начале лечения.

Мой опыт свидетельствует о том, что анализ по два ча­са в неделю и даже по два часа в выходные дни в любом случае хуже, чем три или четыре раза в неделю. Те пациен­ты, которые предпринимают значительные усилия и тратят больше времени для того, чтобы быть в анализе, обычно оказываются более мотивированными и соответственно ра­ботают гораздо интенсивней над самоанализом, сотрудни­чая в этом отношении и между сессиями. Более того, часто обнаруживается, что такие пациенты развивают необходи­мую автономию, так как между очередными сессиями они оказываются — из практических соображений — не в со­стоянии попасть к аналитику, за исключением ситуации крайней нужды. Несомненно, Юнг правильно увидел про­блему, которая лежит в проведении длительного анализа с такой частотой посещений, что сам анализ может укрепить зависимость пациента и препятствовать восстановлению или, скорее, обнаружению его или ее собственной автоно­мии.

Собственная ситуация аналитика есть третий реальный фактор. Пока собственный невроз навязчивости у аналити­ка не достиг внушительного размера, нет практически ни­кого, кто мог бы гарантировать пациентам, что они смогут получать длительный прием по четыре или пять раз в не­делю, за исключением каникул, отпусков, которые тоже оговариваются заранее. Аналитики, в свою очередь, пере­рабатывая, попадают в профессиональную «пробку», — в результате получают личные проблемы, которые и приво­дят их к тому, что они пропускают сессии, да к тому же они, как и все смертные, могут болеть. Так называемая «заочная терапия» Кахена как раз есть следствие подобных запросов (Cahen 1976). Она исходит из идеи наличия периода, в ко­тором осуществляется только самоанализ, и аналитические сессии не планируются; самоанализ следует за периодом интенсивной аналитической терапии. Кахен практиковал «заочную терапию» с промежутком в месяц и докладывал о совершенно удивительных результатах, полученным им с помощью подобного метода.

Принимая в расчет все эти рассуждения, я должен, тем не менее, сказать, что сам, как правило, веду анализ, в три,

максимум, четыре посещения в неделю и поддерживаю эту частоту относительно строго в течение всей первой фазы ле­чения. Только после того, как пациент получит достаточно устойчивое эго, я сокращаю число посещений в неделю до двух. В исключительных случаях, я могу работать и один раз в неделю, так как непрерывность аналитического процесса не является, как мне кажется, строго регламентированной даже лицами, которые привыкли работать относительно не­зависимо. Более того, внешних событий и изменений в жизни пациента в течение недели настолько много и они становятся предметом анализа так внезапно, что продол­жающаяся работа с бессознательным не может быть гаран­тированной в той форме, которая кажется необходимой.

В своей хорошо известной работе о ритуалах Эрих Нойманн (Neumann 1953a, 1976) указывал на большую важность ритуала и ритма в тех ситуациях, в которых эго представ­лено бессознательным содержаниям, имеющим отчасти нуминозные свойства. Уже среди первобытных людей с са­мого начала развития культуры абсолютно необходимыми были ритуальные формы сохранения (протекции) для то­го, чтобы инициируемые могли подойти к изначальному пе­реживанию, либидинальная энергия которого очень часто превосходила либидинальную энергию сознательного эго-комплекса. Соответственно, эти виды ритуалов являются наиболее скрупулезно соблюдаемыми не только в области религиозных церемоний и празднований, которые обсуж­дал Нойманн, но также, как описывал Юнг в своих афри­канских опытах, в обычных переговорах и деловых сделках. Скрупулезное соблюдение является жизненно необходи­мым, и, как часто описывалось, обиды против нарушения ритуала имеют очень суровую цену, при определенных об­стоятельствах составляющих цену жизни самого обидчика. Понимание здесь необходимо в той степени, в какой внут­ренние аффективные и эмоциональные энергии, мобили­зованные в личности в изначальном переживании, могут подвергнуть опасности всю общину или племя, если им не придать форму через ритуал. Ритуал позволяет индивиду ис­пытать то или иное переживание, а также оберегает его участника от того, чтобы оказаться переполненным аффек-

тами, впадая в приступы безумия и подвергая тем самым опасности других. В достаточно устойчивых компонентах цивилизации, которые мы интроецировали еще в раннем детстве, мы редко переживаем такие приступы сумасшест­вия, но даже и у нас мобилизация бессознательных комп­лексов в отсутствие аналитического сосуда (vas hermeticum) ведет к грубым ошибкам, к аффективному и эмоциональ­ному разрушению окружающего мира (Umwelt) втянутого в него индивида, а зачастую к непоправимому его разру­шению. По этим причинам необходимые защитные меры включают, помимо фиксации времени сессий, также и ре­комендации пациенту относительно того, что тот не при­нимает жизненно важных решений на протяжении всего анализа без предварительного их обсуждения (в соответст­вующей главе о базовых правилах я коснусь необходимых защитных мер более детально).

Поддерживание стабильного режима посещений также образует часть необходимого ритуала, смысл которого за­ключается в защите и сохранении пациента и аналитика от опасности для их психического быть наводненным бессоз­нательными содержаниями. Мне кажется очень важным уяснить, что мы относимся к проблеме частоты посещений не только как к примете для опознания зависимости или автономии пациента, но и как к ясному указанию на со­провождающий архетипический — ритмический — фон. Только когда мы осознаем присутствие архетипического ритмического фона и через практическое переживание ощу­щаем мощную энергию, с которой нам приходится иметь дело, когда мобилизовано бессознательное архетипическое ядро комплекса, мы понимаем, как при определенных ус­ловиях необходимо, скажем, справиться с дрожью или под­держать защитный ритм. Я хотел бы проиллюстрировать это положение случаем, который закончился плохо.

К концу первой трети курса анализа пациентка, кото­рая до него уже пыталась несколько раз совершить само­убийство, оказалась в ситуации, привычной для нее в смыс­ле провокации суицидной попытки. Так как она уже дос­тигла определенной степени стабилизации, то не должна была увидеть меня немедленно, как это случалось раньше,

а имела возможность дожить до следующей, согласно рас­писанию, встречи. Однако, когда она увидела меня, то де-компенсировалась до такой степени, что я почувствовал уг­рожающие нотки в ее голосе и решил не завершать разговор в обычное время, а продержать беседу с ней больше и от­менил двух следующих клиентов. В результате, я прогово­рил с ней более трех часов, и за это время преуспел до та­кой степени, что окончательно успокоил ее и отпустил до­мой. И тем не менее, этой же ночью она совершила весьма серьезную попытку суицида, что и привело к четырехне­дельной госпитализации.

Хотя сам анализ после случившейся развязки развивал­ся весьма хорошо, этот случай накрепко застрял у меня в памяти. Сегодня я думаю, что было бы лучше тогда дать пациентке закончить аналитическое время назначенной встречи и не менять ритуал. Следует также упомянуть, что и на следующий день я назначил ей дополнительную встречу. Думаю, что в этом случае верх взяло мое собст­венное беспокойство, — я подумал, что кредитовал паци­ента слишком малой устойчивостью, и сверх того, преум­ножил ее чувство вины, которое всегда играет главную роль в депрессивной психике. Ведь ради нее я пренебрег другими пациентами, да к тому же затратил слишком мно­го и своего времени, хотя она и нуждалась в нем остро. Конечно, я совершенно не знаю, как можно было поме­шать ей совершить суицидную попытку, но могу точно зая­вить, что был за это вознагражден, так как приобрел опыт, и более четко пронаблюдал ритмические границы, необ­ходимые в анализе. Раньше я, следуя принципу гибкости и вариабельности, был склонен переназначать посещения, давать дополнительные встречи или даже отменять их, что уже совершенно недопустимо.

Совершенно необходимо, на что также указывает Джуди Хаббак (Hubback 1974), быть достаточно гибким в пла­не назначений числа посещений в тот период, когда паци­ент регрессирует до превербальной стадии развития, где су­ществует мало возможностей сознательного регулирования. В этот период пациент физически ощущает себя, по край­ней мере, на протяжении самого сеанса, в фазе детского

развития — ребенком, еще не способным ждать, для кото­рого положительная мать реагирует на его мир настоятель­ных импульсов краткосрочным вниманием. Если на основе теоретического представления об автономии можно ожи­дать, что пациент окажется слишком терпеливым к боль­шому напряжению в эти моменты и будет убедительно на­стаивать на том, что он так и делает, то могут возникнуть ситуации, в которых негативная сторона архетипа матери — которая уже доминирует у такого пациента — будет и в дальнейшем фиксироваться жесткой аналитической ус­тановкой. Однако я полностью убежден, что три-четыре аналитических сессии еженедельно совершенно достаточ­ны для овладения этими проблемами и дополнительные по­сещения будут необходимы лишь в исключительных случа­ях. Мне кажется, что еще большие опасности часто лежат в наводнении энергией довербального аспекта архетипа ре­бенка, в отсрочке развития фрустрационной терпимости (порой такое развитие вообще становится невозможным). Сюда же можно отнести и пробуждение требовательной ус­тановки, зачастую невыносимой для обеих сторон. Прохож­дение между Сциллой и Харибдой этих противоположно­стей и стремление при этом избежать опасности сесть на мель принадлежит к наиболее трудным аналитическим си­туациям. Более того, пытаясь этого достичь, необходимо всегда сохранять ясность в уме и стремиться реально понять ту степень агрессии, до которой подобный трудный паци­ент может дойти. Здесь опять-таки необходим диалектиче­ский процесс, о котором так настойчиво говорил Юнг (см.:

«Практика психотерапии»), — процесс, приводящий психо­терапевта к осознанию того, что любое сложное лечение индивида есть диалектический процесс с участием доктора как личности в той же степени, что и пациента.

Мы должны, однако, своевременно решить, до какого числа сессий в неделю сократить посещения и определить момент для начала более синтетического или конструктив­ного аналитического процесса. Ранее я указывал, что не­обходимо достижение определенной устойчивости эго-структуры прежде чем такое может произойти. Вообще го­воря, понятие устойчивого эго используется аналитиками

весьма слабо, и его следует определить более точно, так как выявление специфической точки в самой стабилиза­ции эго-комплекса кажется мне значительным при опре­делении возможности начала синтетической фазы анали­за. Следует также упомянуть здесь, что различение между регрессивной аналитической фазой и синтетической фа­зой в терапии, по существу, теоретично. На практике по­добной остроты в различении нет, так как, прежде всего, с самого начала анализа синтетические тенденции возни­кают из бессознательного наряду с регрессивными и дезинтегративными элементами и имеют место в сознании, как и в эго-комплексе. Второй момент, который необхо­димо подчеркнуть заключается в том, что в терапии не существует другой чисто синтетической фазы, в которой регрессивные аналитические процессы больше не пред­ставлены. Наоборот, они обязательно должны иметь ме­сто, так как сами по себе образуют предпосылку для воз­можности синтетических процессов. Если мы вообще про­ведем подобное различение, то практически это приведет к тому, что следуя за явно регрессивной фазой значитель­ной зависимости, большинство пациентов сможет полу­чить определенную степень автономии. В зависимости от клинической картины, сам момент появления ее во вре­мени имеет значительный разброс, и возможность боль­шего акцентирования на «самоанализе» возникает наряду со стабилизацией эго.

Вопрос, который в этой связи предшествует всем осталь­ным, заключается в том, существует или нет некий момент во времени, когда мы можем сказать, что пациент достиг достаточной стабильности эго-комплекса, так что можно сократить число посещений. В 1921 году Юнг определил эго как комплекс идей, представлений, образующий центр по­ля сознания индивида и возникающий, чтобы пережить се­бя в качестве непрерывной целостности и тождественности (идентичности) с индивидом. Как писал Юнг: «Поэтому я говорю об эго-комплексе. Этот комплекс есть настолько же содержание сознания, насколько и условие сознания, ибо психический элемент осознается мной только в той степе­ни, в какой он связан с моим эго-комплексом. Но посколь-

ку само эго есть всего лишь центр моего поля сознания, то оно не идентично с целостностью моего психического, а яв­ляется просто одним из комплексов среди других комплек­сов („Психологические типы", пар. 840)». (В скобках я хо­тел бы отметить, что Юнг уже использовал понятие эго-комплекса в 1907 году в своей работе «Психология раннего слабоумия (dementia praecox)».) Процитированное выше определение из «Психологических типов», однако, не вклю­чает саму оценку бессознательных и предсознательных ком­понентов эго-комплекса, равно как и эго в сновидении и эго-автоматизмы. Ясно, что это определение не отделяет четко сам эго-комплекс от тех содержаний сознания, ко­торые не являются частью эго. Позже Юнг сформулировал более подробное ревизованное определение эго-комплекса, которое гласит, что эго-комплекс мыслится как фактор, которому должны быть представлены все содержания, вхо­дящие в сознание*. Но до 1955 года Юнг не включал в эго-комплекс бессознательные и предсознательные компонен­ты**. Определение в AION'е, согласно которому, все со­держания, способные войти в сознание, должны быть связаны с эго-комплексом для того, чтобы войти в созна­ние, также имплицитно включает и эго-функции, причем в той степени, в которой они оказываются (или являются) предпосылками для непринятия психических содержаний из эго-комплекса или для объединения их через воспри­ятие, память, организацию, язык, защитные механизмы и для управления и организации функций сознания. Хартман и другие (Hartmann et al. 1946) уже предлагал это определе­ние эго в терминах его функций, и Фордхам (Fordham 1969) принял его, собрав под одну крышу все восемь различных эго-функций.

Восьмая и последняя эго-функция, упоминаемая Фордхамом, а именно, способность эго уступать (передавать ко­му-либо) свои управляющие и организующие функции, ка­жется мне наиболее важной, когда выносится решение о том, продвигать ли анализ в сторону более синтетического

* К. Г. Юнг. AION. М„ 1997.

•* К. Г. Юнг. Mysterimn Coniunctionis. M., 1997

направления. Юнг также уделил много внимания этой спо­собности, поскольку она играет особую роль в его теории индивидуации. Сознательное эго должно учиться позволять другим энергиям (силам) возникать в его «поле зрения» и по необходимости принимать их, — энергиям или силам, возникающим в Самости и представленным архетипически-ми образами. В своей ранней работе (Dieckmann 1965) я указал пути, по которым интегративные процессы эго-ком­плекса действуют в сновидениях, и продемонстрировал, как необходимо, чтобы порог сознания снижался или стано­вился более проницаемым, если имеет место интеграцион­ный процесс. Нормально функционирующий эго-комплекс способен осуществлять временной контроль над постоян­ной границей между сознанием и бессознательным, вовле­кать бессознательные содержания путем ослабления жест­ко структурированной организации эго в пользу открытия сознания новым возможностям и другим формам и спосо­бам переживания и поведения, что само по себе является предпосылкой для автономного и конструктивного сотруд­ничества пациента в аналитическом процессе. Здесь акцент лежит, конечно, на слове «временной», так как стабильное эго должно быть всегда способно брать на себя вновь или осуществлять свои управляющие и организующие функции. Когда речь вдет не о медицине, мы наталкиваемся на хо­рошо известное явление инфляционных наводнений, на простой обмен позиций или на некритическое принятие и объединение бессознательного материала. В моей практи­ческой работе создание достаточно здорового уровня, на ко­тором действует эта способность эго-комплекса, всегда представлялось важным и решающим показателем для со­кращения частоты посещений, чтобы подтвердить и уси­лить автономию пациента. Существует ряд указаний на то, что это условие выполнено или начинает осуществляться. Упомяну лишь о некоторых из них. В аналитической пси­хологии обычно принято поощрять пациентов к тому, что­бы вести запись их снов и вести своего рода дневник сно­видений. Обычно я предлагаю это большинству своих па­циентов самом начале анализа. В других случаях детально обсуждаю, почему подобная процедура значима и ценна в

аналитическом отношении (Dieckmann 1978). Конечно, я оставляю это пожелание в случаях сильного расстройства у пациентов, от которых трудно было бы ожидать обяза­тельств их собственной работы над своим бессознательным, или в тех случаях, в которых подобное предложение может расстроить или блокировать воспроизводство снов. Как правило, пациенты, которым я делаю такое предложение в начале анализа, записывают свои сновидения в виде «до­машнего задания» в течение достаточно долгого периода. Поскольку они все еще не в состоянии установить значи­мое и плодотворное взаимоотношение со своим бессозна­тельным, то такие пациенты переживают записывание сво­их сновидений как некий досадный долг. За этим часто сле­дует фаза оппозиции или «бунта», т. е. протеста, за которой кроется начало некоторой автономии, которую пациенты выражают либо в форме нерегулярной записи сновидений, либо не записывая их вовсе. Только после того, как эта тре­тья фаза, или стадия, пройдена, наступают условия, в ко­торых пациент может развить живой интерес к содержанию своего собственного бессознательного и осознать, что ак­тивное вовлечение этих содержаний является ценным и значимым для самой личности. Здесь и лежит точка пере­хода к началу подлинной автономии эго-комплекса, и с по­мощью упомянутых выше эго-функций пациент оказыва­ется способным иметь дело со снижением порога сознания и воссозданием границы между сознанием и бессознатель­ным. Естественно, это только один из примеров. Нечто по­хожее можно сказать и о других формах, в которых паци­ент работает с содержаниями фантазии. В этой фазе ана­лиза существует также похожий вид перехода, где пациент более активно задействует образы пассивно переживаемой фантазии и начинает работать с ними в плане активного во­ображения. То же самое верно и в отношении приобрете­ния способности амплифицировать элементы или симво­лы своих собственных снов, разбираться в развитии про­цессов, совершающихся в сериях последовательных снов, и многих других навыков.

Если говорить в общем, то можно сказать, что сокраще­ние частоты посещений и переход к более синтетической

или конструктивной форме аналитического лечения может быть сделан, если сам пациент научился иметь дело со свои­ми бессознательными содержаниями независимым образом и не является более беспомощным объектом, доставляемым к этим содержаниям, когда он вынужден обороняться про­тив них, подавлять их, пресекать, сдерживать или вытес­нять, что зачастую и происходит в начале анализа.

В этом месте я хотел бы кратко упомянуть о так назы­ваемой проблеме «пробного анализа» (trial analysis), кото­рый ряд коллег рекомендует в случаях с сомнительным про­гнозом. Сам термин «пробный анализ» подразумевает ра­боту пациента и аналитика, обусловленную договором на определенное число аналитических посещений (обычно от двадцати до тридцати) в начале лечения для того чтобы ре­шить, может ли быть предпринята продуктивная аналити­ческая терапия, и складывается или нет адекватная транс-ферентно-контртрансферентная констелляция во время этого периода таким образом, что анализ может быть про­должен. Предполагается, что этот период также служит и более точному прояснению степени клинической картины.

Я не оцениваю подобный подход достаточно высоко, и в тех случаях, когда я его выбирал, я постоянно имел плохие результаты. Сначала пациент маневрирует в ситуа­ции «трудного положения», от которой защищается либо хорошо мобилизованными оборонительными системами и бессознательным отрицанием, через которое очень часто трудно проникнуть, либо с избыточной степенью усер­дия, — в обоих случаях это оказывается просто вредным и обманчивым.

Более того, во всем этом мероприятии есть что-то не со­всем честное. Когда я проработал с пациентом аналитиче­ски двадцать-тридцать часов и вошел в аналитический про­цесс, то, благодаря трансферентно-контртрансферентной констелляции, уже не в состоянии вдруг оставить его «в бе­де» — в тяжелом положении — и сказать после 20—30-го ча­са, что смысла в продолжении лечения больше нет и нам следует закончить. Право такого выбора — продолжать ана­лиз или нет — после 20—30 часов «пробного анализа» долж­но всецело принадлежать пациенту, равно как и право за-

кончить анализ. В сомнительных случаях, когда встает во­прос, показан или нет анализ для данного пациента, имеет больше смысла расширить первоначальное интервью на большее число часов, до тех пор пока не станет окончатель­но ясно, подходит ли для анализа тот или иной случай. В этом отношении время для проведения первоначального интервью нельзя рабски ограничивать одним или двумя по­сещениями.

Хотя и замечательно — и модно — использовать метафо­ры из других областей медицины, но психоанализ не явля­ется хирургической операцией на брюшной полости, для которой можно сделать биопсию, с тем, чтобы решить, операбелен или нет данный случай, так что подобная метафо­ра просто не работает в данном контексте. Это не исклю­чает возможности того, что в интересах пациента, анали­тик может закончить анализ и даже должен это сделать, если ему кажется, что анализ больше не имеет смысла. Нодля этого нет нужды и в «пробном анализе».







Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 319. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия Резекция желудка – удаление части желудка: а) дистальная – удаляют 2/3 желудка б) проксимальная – удаляют 95% желудка. Показания...

Ваготомия. Дренирующие операции Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей...

Билиодигестивные анастомозы Показания для наложения билиодигестивных анастомозов: 1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха) 2. опухоли большого дуоденального сосочка...

Классификация и основные элементы конструкций теплового оборудования Многообразие способов тепловой обработки продуктов предопределяет широкую номенклатуру тепловых аппаратов...

Именные части речи, их общие и отличительные признаки Именные части речи в русском языке — это имя существительное, имя прилагательное, имя числительное, местоимение...

Интуитивное мышление Мышление — это пси­хический процесс, обеспечивающий познание сущности предме­тов и явлений и самого субъекта...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.015 сек.) русская версия | украинская версия