СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Больная 28 лет, жалуется на плохое самочувствие, частые головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами

Задача 1

Больная 28 лет, жалуется на плохое самочувствие, частые головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при умеренной физи­ческой нагрузке, боли в области поясницы. В возрасте 3 лет перенесла острый пие­лит. Диспансерно наблюдалась урологом, клинических проявлений патологии почек не отмечалось, изредка в анализах мочи регистрировалась лейкоцитурия, лечение не проводилось. В возрасте 20 лет после переохлаждения появились боли в поясничной области, дизурические расстройства, макрогематурия, высокая лихорадка. Лечилась амбулаторно антибактериальными средствами и в дальнейшем считала себя здоро­вой. В возрасте 24 лет впервые зарегистрирована АГ (160/100 мм рт. ст.). В это же время отмечены лейкоцитурия и лихорадка. В дальнейшем — прогрессирование АГ (до 220/130 мм рт. ст.).

На ЭКГ выраженные признаки гипертрофии левого желудочка. При офтальмо­скопии обнаружена картина тяжелой ангиоретинопатии. Нестойкая умеренная протеинурия (0,03 г/л). В пробах Зимницкого, Нечипоренко, в посевах мочи патологии не выявлено. Суммарная функция почек не нарушена. На экскреторных урограммах обнаружены резкая деформация полостной системы правой почки, значительное уменьшение ее размеров и патологическая подвижность. При аортографии обнару­жена аномалия кровоснабжения правой почки (множественные артерии); внутриорганное артериальное русло этой почки напоминало картину «обгорелого дерева»; контуры почки неровные, истончен корковый слой.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Выделите ведущий синдром.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие обследования нужно провести?

6. Лечение?

Решение

1. Синдром АГ, мо­чевой синдром, синдром воспа­лительного поражения мочевыводящих путей.

2. Синдром воспа­лительного поражения мочевыводящих путей.

3. Наличие синдрома воспа­лительного поражения мочевыводящих путей, мо­чевого синдрома (макрогематурия, преходящая протеинурия) уже на этапе сбора анамнеза позволяют заподозрить вторичный характер АГ. Кроме того, «почечные» проявления болез­ни делают реальным предположение о нефрогенном характере АГ. По-видимому, правомерно предположение о пиелонефрите. Эта диагностическая версия подтверждается при экскреторной урографии, выявившей значительные изменения коллекторной сис­темы правой почки. Кроме того, аномалия кровоснабжения правой почки, выявленная при аортоартериографии (множественные арте­рии), делает возможным заключение о врожденном характере по­ражения почки, на фоне которого и развился воспалительный про­цесс в чашечно-лоханочной системе. Отсутствие лейкоцитурии и бактериурии свидетельствует о неактивной фазе воспалительного процесса.

4. Диагноз:хронический вторичный правосторонний пиелонефрит на фоне врожденной гипоплазии и патологической подвижности правой почки; аномалия кровоснабжения правой почки (множествен­ные артерии). Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН₀.

5. Для уточнения возможности вазоренального компонента в генезе АГ следует провести измерение концентрации ренина в почеч­ных венах.