Задача 2. Больная 48 лет, направлена в клинику в связи с неэффективностью лечения АГ
Больная 48 лет, направлена в клинику в связи с неэффективностью лечения АГ. Диагноз направления - гипертоническая болезнь II стадии. При поступлении жаловалась на сильные головные боли, общую слабость. Считает себя больной в течение 17 лет, с тех пор как во время беременности было замечено умеренное повышение АД. После родов пограничная гипертензия сохранилась. С годами АГ прогрессировала, в течение последних 6 лет АД стабильно высокое: 200/100 - 260/120 мм рт. ст. Год назад отмечалось кратковременное «онемение» правой руки, с того же времени периодически беспокоят парестезии в конечностях. В прошлом неоднократно обследовалась в различных стационарах: исключена патология аорты, почек и почечной артерии, устанавливался диагноз «гипертоническая болезнь». Лечение различными гипотензивными средствами (капотен, празозин, анаприлин, допегит, гипотиазид, адельфан) не давало существенного эффекта. При обследовании в клинике отмечена гипокалиемия (2,2-2,5 ммоль/л), на ЭКГ также отчетливые признаки гипокалиемии. Содержание натрия в плазме 140-151 ммоль/л. Выраженные электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, умеренное увеличение левого желудочка по данным рентгеноскопии. В общих анализах мочи - щелочная реакция, при пробе Зимницкого - гипоизостенурия (относительная плотность мочи 1,005-1,010), никтурия. Показатели суточного диуреза в нормальных пределах. Мочевой осадок не изменен. Азотовыделительная функция почек не нарушена. При экскреторной урографии патологии не обнаружено. На радиоизотопных ренограммах отмечено нарушение секреции и особенно экскреции обеими почками. Активность ренина плазмы после часовой стимуляции ходьбой - 0,76 нг/(мл-ч) (при норме 1,5-5,5 нг/(мл-ч). После терапии верошпироном по 400 мг/сут в течение 5 дней нормализовалось содержание калия в крови, АД существенно снизилось. На компьютерных томограммах правый надпочечник в сравнении с левым больших размеров, но не превышает средних величин нормы. Вопросы: 1. Выделите основные синдромы. 2. Выделите ведущий синдром. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Сформулируйте диагноз. 5. Следует ли продолжить диагностику? 6. Лечение? Решение 1. Синдром АГ, нейромышечный синдром, синдром канальцевых нарушений, синдром гипокалиемии, синдром гипоренинемии. 2. Синдром гипокалиемии. 3. В данном случае отсутствуют признаки заболеваний почек (боли в области поясницы, дизурия, изменения внешних свойств мочи, поли-, поллакиурия, беспричинная лихорадка, отеки и др.). Мочевой осадок не изменен. Азотовыделительная функция почек не нарушена. При экскреторной урографии патологии не обнаружено. Нет данных за феохромоцитому (гипертензивные кризы с обилием вегетативных проявлений); тиреотоксикоз (похудание, ощущение жара, дрожи); гиперкортицизм (диспластическое ожирение, гипертрихоз, стрии). АГ проявляет рефрактерность к гипотензивной терапии. Не исключено, что имеет место фибромускулярная дисплазия. С другой стороны, мягкое представительство нейромышечного синдрома (парестезии и т.п.) противоречит диагнозу вазоренальной АГ, поскольку маркирует натрий-объемзависимую форму первичной АГ и практически не встречается при вазоренальной АГ. Сочетание синдрома АГ, нейромышечного синдрома, синдрома канальцевых нарушений, синдрома гипокалиемии, гипоренинемии позволяет заподозрить одну из наиболее редких форм вторичной АГ - первичный гиперальдостеронизм. 4. Первичный гиперальдостеронизм. Аденома правого надпочечника. 5. Обследование можно считать законченным. Задача 3 Больной М. 46 лет, педагог, в течение полугода стал отмечать нарастающие в своей интенсивности, почти постоянные головные боли. Участковый терапевт выявил умеренное повышение АД до 160/90 мм рт ст., асимметрию носогубных складок, анизокарию, назначил лечение резерпином. Но самочувствие у больного не улучшилось, стало снижаться зрение, появилась рвота. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Правильной ли была тактика участкового врача? 3. Ваши предложения по ведению больного.
|
